李彩連，李 川，楊榮華，田玉芹，孫文海

胸骨后甲狀腺腫是較常見的縱隔腫瘤，可以引起聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽不適等癥狀，一旦確診，應該手術治療。由于胸骨后甲狀腺腫手術的復雜性，手術入徑和策略有經(jīng)頸部領形切口或聯(lián)合胸部切口或經(jīng)胸部正中切口等多種選擇。隨著胸腔鏡技術的廣泛應用，筆者嘗試在胸腔鏡輔助下經(jīng)頸部切口聯(lián)合胸部小切口，行胸骨后甲狀腺腫切除術兩例，取得良好效果，報告如下。

1 病例資料

病例1 患者，女，48歲，查體發(fā)現(xiàn)縱隔腫物1個月入院?；颊邿o明顯呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不適等癥狀，無發(fā)熱、多食、易怒等癥狀。查體：右頸前部觸及腫塊，直徑約4 cm，表面光滑，隨吞咽上下活動，氣管稍向左側偏，未觸及頸部腫大淋巴結。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺素1.44 uIU/ml，游離甲狀腺素13.41 pmol/l，游離三碘甲狀腺原氨酸4.28 pmol/l，抗甲狀腺球蛋白抗體20.61 U/ml，抗甲狀腺微粒體酶抗體7.63 U/ml。頸部B超檢查：甲狀腺右葉體積增大，多發(fā)結節(jié)，最大結節(jié)大小30 mm×19 mm，內見低回聲區(qū)，左側甲狀腺未見明顯異常；頸部未見明顯腫大淋巴結。頸部及胸部CT掃描：雙側甲狀腺密度不均勻，右側甲狀腺增大，延伸至縱隔內，到達主動脈弓下緣水平，最大截面積101 cm×60 mm（圖1～3）。經(jīng)過術前討論，患者手術適應證明確，無手術禁忌證，患者及其家屬簽署手術知情同意書，行胸腔鏡輔助下經(jīng)右胸、頸部切口胸骨后甲狀腺腫切除術。手術經(jīng)過：雙腔氣管插管，全身麻醉。患者首先左側臥位，取右側腋中線第7肋間1 cm小切口做腔鏡觀察孔，右側腋前線第4肋間3 cm小切口為操作口。腔鏡下探查：右上縱隔腫塊，約100 mm×60 mm×60 mm大小，位于縱隔胸膜下。用電凝鉤切開縱隔胸膜，逐層游離甲狀腺包膜，包膜血管電凝燒灼離斷，完整暴露出縱隔內腫大甲狀腺，離斷甲狀腺與氣管間的Berry韌帶，使縱隔內甲狀腺游離。保護喉返神經(jīng)及鎖骨下血管。檢查胸腔內無出血，于觀察孔置入胸腔引流管，縫合操作口。然后患者再取平臥位，肩部墊高，頸部過伸，取頸部領形切口，切開皮膚、皮下組織，上下分離皮瓣，切開頸白線，向兩側游離頸前肌群，暴露甲狀腺。用超聲刀于氣管前離斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺右側葉與氣管間間隙，保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，離斷右側甲狀腺血管，游離外側緣間隙，與縱隔內腫大甲狀腺連通，完整切除取出。手術過程順利，術中出血約5 ml，手術時間約2 h。術中快速病理學檢查，報告為：結節(jié)性甲狀腺腫。創(chuàng)面止血，切口置入引流管，縫合頸部切口。術后病理學報告：（胸骨后）結節(jié)性甲狀腺腫，大小 100 mm×100 mm×60 mm，伴囊性變、陳舊出血及膠原纖維增生。無手術并發(fā)癥，患者自覺術后疼痛不重，術后第2天拔出胸腔引流管，術后第5天頸部切口拆線并出院。

圖 1 頸部CT掃描，提示右側甲狀腺腫大

圖 2 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，氣管壓迫

圖 3 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，下極在主動脈弓下緣水平以下

病例2 患者，女，48歲，因甲狀腺術后20年，查體發(fā)現(xiàn)縱隔腫物10 d入院?；颊?0年前因為甲狀腺腺瘤，在外院行甲狀腺腺瘤切除術，術后未復查。該次系10 d前查體，發(fā)現(xiàn)縱隔腫物而入院?；颊邿o明顯呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不適等癥狀，也沒有發(fā)熱、多食、易怒等癥狀。查體：右頸前部觸及腫塊，直徑約4 cm，表面光滑，邊界不清楚，隨吞咽上下活動，氣管稍左偏，未觸及頸部腫大淋巴結。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺素1.59 μIU/ml，游離甲狀腺素14.06 pmol/l，游離三碘甲狀腺原氨酸4.55 pmol/l，抗甲狀腺球蛋白抗體10.01 U/ml，抗甲狀腺微粒體酶抗體21.82 U/ml。頸部B超檢查：雙側甲狀腺回聲不均勻，內見多發(fā)結節(jié)，最大結節(jié)大小30 mm×19 mm，部分融合，邊界清楚，右葉延伸至胸骨后方；頸部未見明顯腫大淋巴結。頸部及胸部CT增強掃描：甲狀腺右葉體積增大，延伸至縱隔內，不均勻強化，內見多發(fā)大小不等結節(jié)及散在鈣質密度影，氣管受壓變形（圖4～6）。經(jīng)過術前討論，患者手術指征明確，無手術禁忌證，患者及其家屬簽署手術知情同意書，行胸腔鏡輔助下經(jīng)右胸、頸部切口胸骨后甲狀腺腫切除術。手術過程、術中出血量、手術操作時長大致同病例1，本例行甲狀腺全切除，術后病理學報告：結節(jié)性甲狀腺腫。無手術并發(fā)癥，患者自覺術后疼痛不重，術后第2天拔出胸腔引流管，術后第3天出院。

圖 4 頸部CT掃描，提示右側甲狀腺腫大

圖 5 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，內有鈣化灶，氣管壓迫

圖 6 胸部CT掃描，提示胸骨后甲狀腺腫，下極在主動脈弓下緣水平以下

2 討論

胸骨后甲狀腺腫根據(jù)組織來源分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床常見為繼發(fā)性胸骨后甲狀腺腫。胸骨后甲狀腺腫是較常見的縱隔腫瘤，由于胸膜腔的負壓左右，緩慢向下生長，進入縱隔內。大部分胸骨后甲狀腺腫向前縱隔延伸，約10%～15%向后縱隔延伸，且以右側為主［1，2］。早期多沒有癥狀，隨著腫瘤增大，可以逐漸出現(xiàn)胸腔內器官受壓迫癥狀，包括：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽不適等，少數(shù)可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合征、Horner征和乳糜胸等。胸骨后甲狀腺腫的診斷主要依賴于影像學檢查，甲狀腺超聲和頸胸部CT掃描是最重要的檢查方法，B超主要用于了解腫瘤囊實性，CT掃描可以了解腫瘤大小、位置、與周圍組織關系、氣管壓迫程度以及頸部、縱隔淋巴結腫大情況，初步判斷腫瘤性質。胸骨后甲狀腺腫一旦確診，應該盡早手術切除，以解除腫瘤對周圍器官的壓迫，避免腫瘤惡性變、出血。

由于胸骨后甲狀腺腫手術的復雜性，對于手術入路的選擇，有較多的臨床研究。根據(jù)Randolph分型［1］，胸骨后甲狀腺腫可分為：（1）Ι型，位于前縱隔；（2）ⅡA型，位于后縱隔且單側延伸未超過對側；（3）ⅡB型，位于后縱隔且向對側延伸；（4）Ⅲ型，孤立性縱隔甲狀腺腫，與原位甲狀腺不相連。在CT掃描矢狀面上可將胸骨后甲狀腺腫分為三個分級［4］：（1）Ι級，甲狀腺最低緣位于胸廓入口與主動脈凸面之間；（2）Ⅱ級，甲狀腺最低緣位于主動脈凸面與凹面之間；（3）Ⅲ級，甲狀腺最低緣位于主動脈凹面以下平面。多數(shù)學者認為［1，4-7］：大多數(shù)胸骨后甲狀腺腫可以單純通過頸部切口切除，而巨大胸骨后甲狀腺腫（直徑大于胸廓入口）、復發(fā)性胸骨后甲狀腺腫再次手術、病變與周圍組織粘連緊密、高度懷疑惡性或伴有縱隔淋巴結轉移的，可能需要經(jīng)胸部切口切除。也有個案報道［8］采用頸部切口，在腔鏡輔助下行胸骨后甲狀腺腫切除術，該作者認為腔鏡下具有解剖清晰的優(yōu)勢。經(jīng)胸部切口胸骨后甲狀腺腫切除術，通常大多采用頸部切口聯(lián)合胸骨正中切開切口，也可以經(jīng)病變偏向一側胸部切口，通過肋間或肋床進胸。經(jīng)胸部切口切除，具有手術視野充分，解剖結構暴露清楚，血管結扎可靠，病變容易切除等優(yōu)點。但是，無論采用哪種進胸路徑，都有手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復慢，傷口疼痛明顯等缺點。在充分的胸腔鏡技術和胸骨后甲狀腺腫切除經(jīng)驗基礎上，為了有效減小手術創(chuàng)傷，減輕術后疼痛，嘗試在胸腔鏡輔助下經(jīng)頸部切口聯(lián)合胸部小切口行胸骨后甲狀腺腫切除術，取得良好效果。根據(jù)兩例的初步經(jīng)驗，筆者認為：該方法具有視野清晰，暴露充分，術中出血少，手術時間短，術后疼痛輕，術后恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。