趙 強(qiáng)，王曉娟，高星海，胡德宏

胸腺瘤是一種常見的前縱隔腫瘤，約占所有惡性腫瘤的 0.2%～1.5%［1，2］。 重癥肌無力（myasthenia，MG）是自身免疫性肌病，有10%～30%的胸腺瘤患者伴重癥肌無力（MG），同時(shí)10%～60%的MG患者合并胸腺瘤［3］。目前，手術(shù)切除是首選根治方法。常規(guī)開胸手術(shù)是胸骨正中劈開，創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)慢，且遺留較明顯瘢痕。近年來隨著胸腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，有代替開胸手術(shù)的趨勢。擴(kuò)大胸腺切除術(shù)是目前被公認(rèn)為治療 MG 的有效方法［3，4］。該文采用胸腔鏡和胸骨正中劈開手術(shù)治療胸腺瘤和重癥肌無力，分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組選取2006年—2014年傳統(tǒng)開胸及胸腔鏡治療胸腺瘤及合并重癥肌無力的病例，根據(jù)手術(shù)方式分為試驗(yàn)組（VATS組）及對(duì)照組（胸骨正中劈開組）；每組30例，其中VATS組22例合并重癥肌無力；胸骨正中劈開組20例合并重癥肌無力。所有患者均簽署知情同意書。

VATS組30例，男18例，女 12例；年齡25～68歲；其中22例合并重癥肌無力，按Osserman分型：Ⅰ型（單純眼肌型）11例，Ⅱa型（輕度累及全身型）7例，Ⅱb（中度全身型）型4例，Ⅲ型（急性進(jìn)展型）0例。

開胸組30例，男17例，女13例。年齡38～67歲。其中20例合并重癥肌無力，按Ossermen分型：Ⅰ型（單純眼肌型）9例，Ⅱa型（輕度累及全身型）6例，Ⅱb（中度全身型）型4例，Ⅲ型（急性進(jìn)展型）1例。

根據(jù)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腺增生或胸腺瘤。必要加行MRI檢查。合并重癥肌無力均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科確診及治療。

1.2 圍手術(shù)期處理按有無重癥肌無力有所不同。合并重癥肌無力患者：（1）術(shù)前：溴吡斯的明控制180 mg/d 以內(nèi)，強(qiáng)的松 30 mg/d；（2）術(shù)后：按術(shù)前用量繼續(xù)服用溴吡斯的明、激素，減量并維持1～3個(gè)月。無重癥肌無力患者，術(shù)前不用口服溴吡斯的明及激素。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 VATS組 右側(cè)胸腔空間相對(duì)較大，故多選右胸入路，按開胸手術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。插雙腔氣管插管。右側(cè)向上墊高 45°（5例胸腺瘤偏左側(cè)不合并重癥肌無力，左進(jìn)胸，左側(cè)墊高45°），患側(cè)上肢固定于麻醉頭架上。于腋中線第6肋做長約1.5 cm小切口作為鏡孔，置入30度胸腔鏡探查前縱隔。胸腔鏡引導(dǎo)下做1.0～2.0 cm小切口：第3肋間腋前線切開約為主操作孔，腋中線第 5肋間［5］。

手術(shù)具體操作如下：電凝鉤在膈神經(jīng)前縱行切開縱隔胸膜，先于心包反折處游離右側(cè)腺葉下極開始，用電凝鉤及超聲刀游離，鈍性推開腺葉及縱隔脂肪，上提腺葉，于胸骨（乳內(nèi)動(dòng)脈）后鈍性分離至對(duì)側(cè)胸膜處，銳性和鈍性結(jié)合分離胸腺右葉，直至胸頂左無名靜脈匯入上腔靜脈處，在胸腺上極前方有胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈發(fā)出的胸腺動(dòng)、靜脈分支，以超聲刀切斷胸腺血管；沿上腔靜脈、心包及主動(dòng)脈弓表面，鉗夾胸腺左下極向上牽拉，連同心包前脂肪一起分離，沿左下極逐漸向上游離至無名靜脈處。對(duì)于引流至左無名靜脈的胸腺靜脈，因其長度較短，且與無名靜脈間常有粘連，術(shù)中以鈦夾夾閉。清除脂肪，通常按上腔靜脈旁→右隔神經(jīng)旁→心包前→對(duì)側(cè)隔神經(jīng)旁的順序切除；胸腺雙側(cè)上極多用鈍性拔出的方法處理。術(shù)中電凝勾、超聲刀、吸引器等鈍、銳性分離相結(jié)合，完整切除胸腺。徹底止血，查看出血量，并放置胸腔引流管。當(dāng)24 h內(nèi)引流量＜100 ml時(shí)去除引流管。

對(duì)于術(shù)前胸腺瘤不合并重癥肌無力的患者，切除胸腺瘤及胸腺組織。

1.3.2 開胸組 插單腔氣管插管，胸骨正中劈開切口，探查胸腺情況，手術(shù)原則為完整切除胸腺，并清掃脂肪組織；自胸腺下極開始，銳性和鈍性結(jié)合分離胸腺，直到暴露出胸腺后方的頭臂靜脈；完整切除胸腺后，清除兩側(cè)膈神經(jīng)之間前縱隔脂肪組織，清掃下至膈肌上至甲狀腺下極的脂肪組織，7-0鋼絲固定胸骨。術(shù)前無重癥肌無力患者，切除胸腺瘤及胸腺組織。

2 結(jié)果

2.1 胸腺瘤的Masaoka分期Ⅰ期：局限于包膜內(nèi)；Ⅱa期：肉眼浸潤周圍脂肪組織、縱隔內(nèi)脂肪組織或兩者都有；Ⅱb期：鏡下浸潤包膜；Ⅲ期：肉眼侵犯鄰近器官（如：胸膜、大血管或肺）；ⅣA期：胸膜或心包播散；ⅣB期：淋巴造血系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。

VATS組及開胸組患者臨床分期多為臨床Ⅰ期、Ⅱ期，早期患者切除率高，Ⅲ期患者為侵犯胸膜或肺，行部分胸膜切除或肺葉楔形切除。見表1。

表 1 VATS組與開胸組臨床分期情況比較

2.2 VATS組手術(shù)均在完全胸腔鏡下完成其中5例胸腺瘤偏左側(cè)不合并重癥肌無力，切除胸腺瘤、胸腺組織及周圍脂肪組織，無中轉(zhuǎn)開胸或附加小切口；VATS 組的右胸入路 25 例（25/30，83.3%），左胸入路5例 （5/30，16.7%），2例MG病例術(shù)后需短暫呼吸機(jī)輔助通氣（＜12 h），無肌無力危象發(fā)生及氣管切開的病例；開胸組4例MG病例術(shù)后需短暫呼吸機(jī)輔助通氣（＜12 h），2例MG病例術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣超過24 h，1例發(fā)生肌無力危象，未氣管切開；兩組術(shù)后無活動(dòng)性出血、膈神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷，無手術(shù)及住院死亡病例。

2.3 VATS組及開胸組術(shù)中指標(biāo)比較在切口長度（VATS組2個(gè)操作孔長度之和）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛（術(shù)后疼痛評(píng)分法Prince-Henry）、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 2。

2.4 VATS組及開胸組合并重癥肌無力的MG危象比較術(shù)后并發(fā)MG危象進(jìn)行比較，采用χ2檢驗(yàn)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0/22 vs 1/20，P＞0.05）。

表2 VATS組與開胸組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.5 VATS組及開胸組隨訪比較隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均16個(gè)月，兩組良性胸腺瘤未見復(fù)發(fā)；合并重癥肌無力，VATS組完全緩解8例 （36.3%），部分緩解 11例 （50.0%），無變化穩(wěn)定者 3例（13.6%），無惡化者，有效緩解率為86.3%，而開胸組完全緩解6例 （30%），部分緩解10例（50.0%），無變化穩(wěn)定者3例 （15%），1例惡性胸腺瘤術(shù)后1年復(fù)發(fā)并MG惡化，有效緩解率為80.0%；兩組比較用 χ2檢驗(yàn)，結(jié)果無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

胸腺是人體重要的免疫器官，起源于胚胎時(shí)期第3（或第4）鰓弓內(nèi)胚層，系原始前腸上皮細(xì)胞衍生物，隨胚胎生長發(fā)育而附入前縱隔。起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見，占胸腺腫瘤的95%［5］。胸腺瘤大多無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀多產(chǎn)生于對(duì)鄰近的器官組織產(chǎn)生壓迫而形成多種合并綜合征［6］，如重癥肌無力、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡等。胸腺瘤切除手術(shù)是目前的治療胸腺瘤的有效方法。臨床常用的治療方法為胸骨正中劈開進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后用鋼絲固定胸骨，優(yōu)點(diǎn)是視野暴露充分，手術(shù)操作方便、徹底，但切口長、創(chuàng)傷大，且手術(shù)時(shí)間長，尤其是女性患者也影響美觀，術(shù)后對(duì)心肺功能的影響較大，可發(fā)生肺部感染、心律失常等多種并發(fā)癥［7］。從20世紀(jì)末，胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，作為胸外科領(lǐng)域重大技術(shù)革命［8］，一種新的微創(chuàng)手術(shù)，VATS憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、傷口美觀的優(yōu)勢［9，10］，逐漸成為治療胸腺瘤的首選手術(shù)方式。

按照Masaoka分期，分期較早的Ⅰ期、Ⅱ期的患者，手術(shù)切除的概率為80%以上，Ⅰ期則高達(dá)100%，局部復(fù)發(fā)比較罕見。Ⅲ期、ⅣA期患者的切除率為 30%～50%，復(fù)發(fā)率最高達(dá)45%［11］。該文通過對(duì)兩組臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究表明，二組患者臨床分期多為臨床Ⅰ期、Ⅱ期，早期患者切除率高。

對(duì)于治療MG的爭論仍是VATS能否完整的切除胸腺和縱隔脂肪。胸腺的解剖位置緊鄰心臟及大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采取右胸入路避開左心室及主動(dòng)脈遮擋手術(shù)視野，無名靜脈顯露清晰，更有效清掃上縱隔脂肪。重癥肌無力的外科治療效果得到肯定，總有效率為70%～85%［11］。蔡偉鵬［12］報(bào)道 30 例重癥肌無力胸腔鏡下擴(kuò)大胸腺切除治療，完全緩解及改善率為80%。高鯤等［13］報(bào)道192例重癥肌無力患者，胸腔鏡組、開胸組臨床總有效率分別為82.80%、86.81%。該研究結(jié)果VATS組22例重癥肌無力患者胸腔鏡下擴(kuò)大胸腺切除治療，19例術(shù)后獲得緩解或改善，有效率86.3%，開胸組有效率 80%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與胸骨正中劈開手術(shù)相比，VATS手術(shù)能夠獲得同樣的療效。VATS組在切口長度（VATS組2個(gè)操作孔長度之和）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛（術(shù)后疼痛評(píng)分法Prince-Henry）、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行比較，優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組。表明VATS具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然，在治療中不能過于強(qiáng)調(diào)腔鏡的應(yīng)用，術(shù)前一定把握適應(yīng)證，術(shù)中熟悉解剖結(jié)構(gòu)并仔細(xì)操作。因此對(duì)于醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)，專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)的掌握要求非常高。因該腫瘤具有多灶性復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，若經(jīng)評(píng)估不能完整切除，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸。大部分患者近期療效較滿意，該研究的局限性在于隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效還有待驗(yàn)證［14］。