惡性胸腔積液（malignant pleural effusions，MPE）是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，發(fā)病率和死亡率都很高。惡性胸腔積液往往預(yù)后不良，中位生存期只有4～7個月，即使對于只有微量胸腔積液的患者，生存期也要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于沒有胸腔積液的患者[1]。本文對近年來MPE液體管理進(jìn)展進(jìn)行綜述以供臨床參考。

1 病因?qū)W

惡性胸腔積液是惡性腫瘤直接侵犯胸膜腔或由于惡性腫瘤的炎性反應(yīng)引起。繼發(fā)惡性胸腔積液最多見的腫瘤是肺癌，尤其腺癌與積液的產(chǎn)生密切相關(guān)。乳腺癌是繼發(fā)惡性胸腔積液第二位原因。肺癌和乳腺癌占惡性胸腔積液原因一半以上[2]?；羝娼鹆馨土龊头腔羝娼鹆馨土鍪且餗PE的第三大常見原因，據(jù)報道是年輕人惡性積液最常見的原因。有5%～10%的惡性滲出液找不到原發(fā)性腫瘤[3]。

2 病理生理學(xué)

MPE的產(chǎn)生取決于以下兩個方面：通過臟層胸膜進(jìn)入胸膜腔的液體滲出增多，而壁層胸膜液體吸收減少，其中液體滲出的速度大于液體吸收的速度。液體滲出增加與全身或肺的毛細(xì)血管的濾過增加有關(guān)，而吸收減少主要與淋巴吸收功能受到干擾相關(guān)[4]。

MPE的產(chǎn)生是上述機(jī)制的結(jié)果，受到癌癥直接或間接的影響。胸腔積液產(chǎn)生的直接原因包括惡性腫瘤干擾淋巴系統(tǒng)的完整性或腫瘤累及胸膜，間接原因包括腫瘤侵襲引起局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出進(jìn)入胸膜腔的速度增加[5]。

3 液體管理措施

3.1 保守治療

對于無癥狀，少量胸腔積液以及胸腔積液不太可能由其它原因引起的患者不建議予以額外干預(yù)措施，因?yàn)樗行啬そ槿氲闹委煻伎赡軙盹L(fēng)險，有些患者在化療基礎(chǔ)上積液能得到很好的控制，尤其淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌和乳腺癌患者[4]。

3.2 胸腔穿刺術(shù)

胸腔穿刺術(shù)指利用小口徑引流管（14～18 F）引流胸腔積液的過程。雖然操作過程簡便，可以迅速緩胸腔積液相關(guān)的呼吸困難，但98%以上的MPE患者在胸腔穿刺后不足1月即出現(xiàn)胸水復(fù)發(fā)，需要反復(fù)多次胸腔穿刺抽液。因此胸腔穿刺術(shù)適用于基礎(chǔ)狀態(tài)差（ECOG3～4），預(yù)期壽命短或不適合胸膜固定術(shù)和留置胸腔導(dǎo)管的患者[6]。

3.3 胸膜固定術(shù)

胸膜固定術(shù)是治療復(fù)發(fā)性MPE的有效方式。胸膜固定有許多材料可供選擇，包括滑石粉、硝酸銀、聚維酮碘、自體血等，其中滑石粉是最常用和有效的。肺完全復(fù)張不是胸膜固定術(shù)的必要條件，胸膜壁層和臟層部分重疊的患者也可以從中獲益[7]。相反，完全陷閉的肺不能從胸膜固定中獲益，留置胸腔導(dǎo)管優(yōu)于胸膜固定術(shù)。

3.3.1 滑石粉胸膜固定術(shù) 滑石粉胸膜固定術(shù)是指留置胸腔導(dǎo)管24～36 h后影像學(xué)證實(shí)肺復(fù)張，通過胸腔導(dǎo)管緩慢灌注滑石粉的過程。導(dǎo)管的選擇可以是小口徑（12～14 F），也可以是大口徑（20～32 F）。研究表明口徑的大小似乎并不影響胸膜固定術(shù)的效果，但是小口徑的導(dǎo)管可以減輕患者的疼痛。為了減輕患者疼痛，術(shù)前可予以最大劑量3 mg/kg的利多卡因。通常將3～6 g無菌滑石粉溶解于100 mL生理鹽水中，灌注滑石粉后夾閉導(dǎo)管1～2 h，胸腔導(dǎo)管的取出依賴于引流量的多少，但拔管的時間似乎不影響胸膜固定術(shù)的效果[8]。

3.3.2 電視胸腔鏡胸膜固定術(shù) 滑石粉的灌注也可以在電視胸腔鏡下進(jìn)行，患者經(jīng)常接受全身麻醉，但也可以在鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，用噴霧器將3～6 g滑石粉噴入胸腔。電視胸腔鏡最大的優(yōu)勢在于可以提供充分的診斷，由于屬于侵入性操作，對于基礎(chǔ)狀態(tài)差或有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者不適合該方式[9-10]。

兩種方式的有效性對比目前尚無定論，還存在比較大的爭議。Dresler等人在一項(xiàng)大樣本（501例患者）隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)胸膜固定30天后兩者的成功率無顯著差異，亞組分析顯示肺癌和乳腺癌電視胸腔鏡胸膜固定效果更好[11]。Clive等人在一項(xiàng)薈萃分析中顯示滑石粉胸膜固定優(yōu)于電視胸腔鏡胸膜固定[12]。因此，基于文獻(xiàn)證據(jù)，在安全性、有效性相似的情況下二者都可以選用，在選擇具體方式之前需要充分考慮患者的體力狀態(tài)以及需不需要胸膜活檢[13]。

3.3.3 聚維酮碘胸膜固定術(shù) 雖然滑石粉臨床應(yīng)用最廣泛且效果顯著，但遺憾的是我國目前無市售的可用于胸膜固定的滑石粉。近年來聚維酮碘的應(yīng)用逐漸增多，有效率可達(dá)64.2%～100.0%?？梢酝ㄟ^胸腔鏡或肋間置管，緩慢注入l0%聚維酮碘20 mL和生理鹽水 80 mL混合溶液[14]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究[15]對比聚維酮碘與滑石粉用于胸膜固定術(shù)的效果：42例乳腺癌所致的惡性胸腔積液患者，其中22例胸腔鏡下噴灑大顆?；? g，另20例行胸腔鏡后再經(jīng)肋間置管注入聚維酮碘稀釋液，兩組患者間性別、年齡、臨床特征等無顯著性差異。在4年的隨訪期內(nèi)，滑石粉和聚維酮碘溶液組有效率分別為91%和85%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。并且聚維酮碘組術(shù)后住院時間（4.5±1.1）d，明顯短于滑石粉組（5.7±2.0）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.4 胸腔置管術(shù)

胸腔置管術(shù)推薦用于有癥狀的MPE患者，可以迅速緩解胸腔積液所致的呼吸困難。對于胸腔引流管口徑的選擇目前還存在爭議，由于小口徑疼痛感和不適感較小，且二者療效相似，現(xiàn)行指南也推薦小管徑引流管[16]。胸腔引流管是可以經(jīng)皮下進(jìn)入胸膜腔的小口徑管道，操作比較簡便，門診就可以放置，而且可以由患者家屬進(jìn)行護(hù)理及積液引流，減少額外的有創(chuàng)性操作。因?yàn)橹辽?0%惡性胸腔積液患者不能肺復(fù)張，胸腔鏡檢查并不適宜，在決定這部分患者最終治療方案之前，留置導(dǎo)管引流胸腔積液是很必須的。

4 管理策略

MPE的目標(biāo)管理是姑息性的，如果患者沒有癥狀，可以在原發(fā)性腫瘤化療治療的同時進(jìn)行觀察。但是許多患者表現(xiàn)明顯的呼吸困難，治療的目標(biāo)應(yīng)該是緩解呼吸困難，改善生活質(zhì)量，減少住院時間?；颊呓邮苁裁礃拥闹委熑Q于患者的臨床狀態(tài)，肺完全復(fù)張的能力以及有沒有胸腔鏡治療的條件。

如果患者胸腔穿刺治療后呼吸困難癥狀沒有改善，需要考慮引起呼吸困難的其它原因（如肺栓塞、癌性淋巴管炎等），需要完善相關(guān)的檢查明確，對于這部分患者不建議行胸腔穿刺。如果胸腔穿刺后癥狀有改善，積液至少是引起呼吸困難的主要原因，這種情況下，不管肺能不能復(fù)張胸腔積液引流后呼吸困難都能夠減輕。如果肺能夠復(fù)張，可以考慮胸膜固定術(shù)，放置胸腔引流管或兩者聯(lián)合，如果肺不能夠復(fù)張，可以考慮留置胸腔引流管（圖1）[9]。

圖1 惡性胸腔積液管理流程

LENT評分通過胸腔積液乳酸脫氫酶（LDH）、東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)評分（ECOG-PS）、血清中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（NLR）及腫瘤類型把MPE患者分成高危、中危、低危去評估患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇（表1）。總分7分，0～1分為低危組，中位生存期319天，2～4分為中危組，中位生存期130天，5～7分為高危組，中位生存期44天[17]。對于高危組患者，對癥處理緩解癥狀是主要的，應(yīng)盡可能減少胸腔穿刺等有創(chuàng)性操作，而對于低危組患者，可以考慮胸膜固定術(shù)、留置胸腔引流管或者兩者聯(lián)合。大約50%長期留置胸腔引流管的患者會發(fā)生自發(fā)性胸膜固定，中位時間為60天[18-19]。一項(xiàng)非盲隨機(jī)對照試驗(yàn)對胸腔置管與滑石粉胸膜固定在惡性胸腔積液治療中的作用進(jìn)行比較，研究顯示兩者在改善患者呼吸困難與生活質(zhì)量方面沒有顯著差別，滑石粉組操作流程比胸腔置管組復(fù)雜，而胸腔置管組輕微不良反應(yīng)較滑石粉組多[20]。

表1 LENT評分

5 結(jié)語和展望

隨著對MPE產(chǎn)生機(jī)制及病理生理的深入研究，治療手段不斷涌現(xiàn)，逐步發(fā)展為多學(xué)科聯(lián)合治療，極大的改善了患者生存質(zhì)量。但目前研究多局限于小樣本的隨機(jī)對照研究和回顧性研究，國內(nèi)外尚缺少大樣本的臨床治療報道及前瞻性研究，未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范和療效評價標(biāo)準(zhǔn)。MPE的治療目的在于改善患者生存質(zhì)量、延長生存期和減少不良反應(yīng)，并根據(jù)不同患者選用最優(yōu)化的個體治療方案。