孫興元 季佳 李曉華 劉莉 許遠(yuǎn)志

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)到的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中,培養(yǎng)臨床思維能力和職業(yè)道德素養(yǎng)、掌握臨床基本診療技能、成為合格醫(yī)學(xué)人才的重要階段?？谇会t(yī)學(xué)作為一門(mén)操作實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科,臨床實(shí)習(xí)是口腔醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的重要階段,也是培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生獨(dú)立實(shí)踐能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前,國(guó)家對(duì)于口腔臨床實(shí)習(xí)教學(xué)尚未制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求。迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具。而客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical exam，OSCE）是一種以客觀方式考核醫(yī)學(xué)生知識(shí)、技能等臨床綜合勝任能力的方法。將Mini-CEX和OSCE考核用于口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)考核中可以提高教學(xué)水平[1-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院2017年6月—2019年6月口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生60人作為研究對(duì)象；均屬正常在校的全日制學(xué)生；男26人，女34人，年齡23～25歲，平均年齡（24.6±0.41）歲；選取中級(jí)及以上職稱(chēng)為臨床實(shí)習(xí)帶教教師，統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格后實(shí)施實(shí)習(xí)帶教?；颊叩倪x取是通過(guò)醫(yī)院的掛號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行隨機(jī)選擇,需取得患者知情同意，同時(shí)確?？己说墓叫院腿嫘?。

1.2 研究方法

1.2.1 Mini-CEX量表（2010年中國(guó)版） 按照我?？谇会t(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)大綱，結(jié)合臨床帶教將考核內(nèi)容大致分為臨床基本能力和臨床技能操作能力，Mini-CEX測(cè)評(píng)應(yīng)用于臨床基本能力的考核。Mini-CEX測(cè)評(píng)量表（2010年中國(guó)版）[4]內(nèi)容包括：（1）醫(yī)療問(wèn)診；（2）體格檢查；（3）溝通技能；（4）臨床診斷；（5）人文關(guān)懷；（6）組織效能；（7）整體表現(xiàn)，共7項(xiàng)考核內(nèi)容。

1.2.2 OSCE考核 OSCE多站式考試中擬設(shè)計(jì)與口腔專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)密切相關(guān)的六站技能考核內(nèi)容（參照口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核內(nèi)容的病史采集、體格檢查、口腔內(nèi)科、口腔外科、口腔修復(fù)正畸科技能操作、病例分析），通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景、使用口腔技能操作綜合訓(xùn)練模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）來(lái)測(cè)試學(xué)生的臨床實(shí)踐技能操作能力。

1.3 評(píng)價(jià)方法

每位培訓(xùn)合格的帶教老師對(duì)在本科室輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)學(xué)生在入科前、入科中、出科時(shí)應(yīng)用Mini-CEX各測(cè)評(píng)一次。

Mini-CEX考核：在輪轉(zhuǎn)科室內(nèi)隨機(jī)選取門(mén)診新患者，取得患者及家屬知情同意后，由實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行診療內(nèi)容，帶教老師與考核實(shí)習(xí)學(xué)生同在椅旁進(jìn)行，內(nèi)容包括: 病史采集問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、人文關(guān)懷等。在帶教教師的現(xiàn)場(chǎng)觀察情況下，給予實(shí)習(xí)學(xué)生即時(shí)評(píng)分及評(píng)語(yǔ)，考核結(jié)束后立即告知實(shí)習(xí)學(xué)生此次考核的優(yōu)點(diǎn)并指導(dǎo)其不足之處，給予實(shí)習(xí)學(xué)生建設(shè)性、準(zhǔn)確性的反饋意見(jiàn)，拓展實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維能力和對(duì)整體診療過(guò)程的把控能力。

OSCE考核：隨機(jī)抽取培訓(xùn)合格的十名帶教老師為考官，在入科前、入科中、出科時(shí)組織實(shí)施多站式考核，考官根據(jù)每站評(píng)分表對(duì)考生的表現(xiàn)打分，各站考核成績(jī)之和為最終考核結(jié)果?？己私Y(jié)束后對(duì)考生表現(xiàn)情況給出反饋，進(jìn)一步提升考生臨床實(shí)踐技能操作能力。

調(diào)查問(wèn)卷：Mini-CEX 考核和 OSCE 考核結(jié)束后，對(duì)參與考核的60名實(shí)習(xí)學(xué)生，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，發(fā)放60份，回收60份，回收率100%。

Mini-CEX采用的評(píng)估表均為9分制，分為三個(gè)等級(jí)，1～3分視為不合格，4～6分視為合格，7～9分視為優(yōu)秀。

OSCE采用的評(píng)分表總和為百分制，＜60分為不及格，60～79分為合格，80～100分為優(yōu)秀。

調(diào)查問(wèn)卷分為滿意、一般、不滿意三項(xiàng)內(nèi)容，分別計(jì)算各項(xiàng)比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩個(gè)考核中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入分析處理,測(cè)試的成績(jī)以（±s）來(lái)顯示其結(jié)果，入科前、出科的成績(jī)比較用t檢驗(yàn)，調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Mini-CEX量表考核成績(jī)

采用基于 Mini-CEX 評(píng)價(jià)量表在入科前和出科時(shí)考核，顯示在醫(yī)療問(wèn)診、體格檢查、溝通技能、臨床診斷、人文關(guān)懷、組織效能和整體表現(xiàn)方面培訓(xùn)后成績(jī)高于入科前成績(jī)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 Mini-CEX在實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)比較（分，±s）

表1 Mini-CEX在實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)比較（分，±s）

考核內(nèi)容 人數(shù) 入科前成績(jī) 出科成績(jī) t值 P值醫(yī)療問(wèn)診 60 3.80±0.91 6.90±0.78 20.035 ＜0.01體格檢查 60 4.10±0.73 6.80±1.02 16.674 ＜0.01溝通技能 60 3.70±0.92 5.80±0.83 13.128 ＜0.01臨床診斷 60 4.30±0.88 6.00±0.77 11.261 ＜0.01人文關(guān)懷 60 4.10±1.02 6.20±1.04 11.167 ＜0.01組織效能 60 4.90±0.84 5.70±0.68 5.734 ＜0.01整體表現(xiàn) 60 4.50±0.71 6.80±0.84 16.198 ＜0.01

2.2 OSCE考核成績(jī)

結(jié)果顯示，采用OSCE考核在入科前和出科的成績(jī)，顯示在口內(nèi)技能操作、口外技能操作、病例分析、病史采集、體格檢查、修復(fù)技能操作、整體成績(jī)成績(jī)出科時(shí)成績(jī)高于入科前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 OSCE在實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)比較(分，±s )

表2 OSCE在實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)比較(分，±s )

考核內(nèi)容 人數(shù) 入科前成績(jī) 出科成績(jī) t值 P值病史采集 60 5.30±0.95 7.20±1.08 10.232 ＜0.01體格檢查 60 10.20±0.83 13.10±1.01 17.183 ＜0.01口內(nèi)技能操作 60 38.70±0.98 45.70±0.93 40.133 ＜0.01口外技能操作 60 37.80±1.08 46.00±0.97 43.755 ＜0.01修復(fù)技能操作 60 37.10±1.01 45.20±1.05 43.065 ＜0.01病例分析 60 14.70±0.89 21.70±0.89 43.079 ＜0.01整體成績(jī) 60 67.80±0.79 87.70±1.04 118.026 ＜0.01

2.3 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)學(xué)生60名出科考核結(jié)束后立即發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，發(fā)放60份，回收60份，回收率100%。考核方式、提高理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、提高臨床實(shí)踐技能能力、提高人際溝通能力、提高觀察處理問(wèn)題能力、提高知識(shí)全面掌握能力、提高臨床綜合能力方面差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 口腔專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果 [例（%）]

3 討論

為了遵循教育部《關(guān)于全國(guó)提高高等教育質(zhì)量的若干意見(jiàn)》的要求，深化高等學(xué)校本科口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)改革，提高口腔醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，參照《口腔醫(yī)學(xué)類(lèi)教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》，在口腔專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生中應(yīng)用Mini-CEX及OSCE考核，以提高學(xué)生的實(shí)踐能力、工作創(chuàng)新能力、分析和解決問(wèn)題能力，培養(yǎng)合格的口腔醫(yī)學(xué)人才[5]。

Mini-CEX考核自1998年起,在美國(guó)21所醫(yī)院進(jìn)行前導(dǎo)研究，于2001年完成修訂并建議在臨床教育中使用,此后陸續(xù)在英國(guó)、荷蘭、澳大利亞等多個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院實(shí)施,均得到了滿意的效果。Mini-CEX中國(guó)版是2010年修訂的簡(jiǎn)體中文的Mini-CEX，保留了原來(lái)Mini-CEX的優(yōu)點(diǎn),更適合華人社會(huì)的臨床技能評(píng)量。

OSCE模式是英國(guó)Dundee大學(xué)Harden 教授等于1975年提出的[5]，它并不是某種特定的考核方法，而是一種客觀、有序、有組織的考核框架。在這個(gè)框架中，每一個(gè)教學(xué)機(jī)構(gòu)和考核機(jī)構(gòu)可以根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)大綱，加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法，是當(dāng)前公認(rèn)且合理的臨床考核與評(píng)價(jià)方法之一。它通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床能力進(jìn)行測(cè)試，同時(shí)也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估方法[6-9]。

Mini-CEX及OSCE考核應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的日常實(shí)習(xí)考核中，取得了理想的成績(jī)，Mini-CEX 提高了學(xué)生的日常實(shí)習(xí)中處理解決問(wèn)題的能力，學(xué)生可以通過(guò)考核不斷提高自身的臨床實(shí)踐技能。采用 OSCE 考核避免了科室自主考核的局限性。同時(shí)考核由口腔醫(yī)學(xué)院統(tǒng)一組織，通過(guò)全面的項(xiàng)目設(shè)定及對(duì)考官的培訓(xùn)能更完善、更系統(tǒng)地對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，也避免了因私人關(guān)系而影響成績(jī)?cè)u(píng)定的情況發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)Mini-CEX及OSCE考核，學(xué)生得分為醫(yī)療問(wèn)診（6.90±0.78）分、體格檢查（6.80±1.02）分、臨床診斷（6.00±0.77）分、整體表現(xiàn)（6.8±0.84）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；溝通技能（5.80±0.83）分、人文關(guān)懷（6.20±1.04）分、組織效能（5.70±0.68）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）分。OSCE 考核的結(jié)果為口內(nèi)技能操作（45.70±0.93）分、口外技能操作（46.00±0.97）分、病例分析（21.70±0.89）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；病史采集（7.20±1.08）分、體格檢查（13.10±1.01）分、修復(fù)技能操作（45.20±1.05）分、整體成績(jī)（87.70±1.04）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

通過(guò)兩種考試成績(jī)的分析顯示，出科考核的成績(jī)明顯高于入科前。統(tǒng)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)這兩種考核模式很滿意，只有極個(gè)別實(shí)習(xí)學(xué)生覺(jué)得效果不理想。OSCE 模式在提高學(xué)生處理問(wèn)題能力、交流溝通能力、臨床應(yīng)急應(yīng)變能力方面，完整模擬了臨床診治過(guò)程，較為全面地培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床思維、技能操作及醫(yī)患溝通能力[10]。Mini-CEX主要包括病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評(píng)價(jià)等七種能力，基本涵蓋了一名合格醫(yī)師應(yīng)具備的臨床能力[11-12]。Mini-CEX考核應(yīng)用臨床真實(shí)的患者展開(kāi)，彌補(bǔ)了OSCE考核教學(xué)中“模擬臨床情景”帶來(lái)的缺點(diǎn)，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)所倡導(dǎo)的“臨床醫(yī)生”而非“離床醫(yī)生”的訴求。Mini-CEX和OSCE兩者互補(bǔ)，真正做到了“1+1＞2”的效果，使整個(gè)教學(xué)考核體系更加貼近臨床診療?？己梭w系中融入醫(yī)患溝通技巧、人文關(guān)懷、團(tuán)隊(duì)合作等理念，改變以往單純的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐技能的考察。這兩種教學(xué)模式目前在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)階段就開(kāi)始接觸將能夠最大程度保證學(xué)生在未來(lái)考核過(guò)程中的客觀性、公平性和穩(wěn)定性。如何提高醫(yī)學(xué)生綜合臨床能力一直是醫(yī)學(xué)教育工作者亟待解決的問(wèn)題，基于 OSCE 及 Mini-CEX 理念的口腔實(shí)習(xí)教學(xué)模式給我們提供了一條可借鑒、可復(fù)制的教學(xué)之路，可適用于其他臨床學(xué)科值得推廣應(yīng)用。