肖渝 王國梁 夏萍

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（昆明650000）

2 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部醫(yī)療心內(nèi)科（昆明650000）

內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）在髕骨橫向穩(wěn)定中作用重要，臨床和基礎(chǔ)研究對MPFL 的關(guān)注越來越多[1-4]。內(nèi)側(cè)髕骨支持帶是穩(wěn)定膝內(nèi)側(cè)的一組重要結(jié)構(gòu)，其內(nèi)容包括MPFL、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶、內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶以及股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，共同維系髕骨的橫向穩(wěn)定[5]。MPFL位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)的中間層，有解剖研究發(fā)現(xiàn)，雖然該韌帶纖細(xì)，但提供了抗髕骨外側(cè)移位超50%的力量[4，6-9]。有報(bào)道顯示，髕骨脫位常伴有膝內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)損傷，其中MPFL損傷率可達(dá)95%[10-12]，若MPFL損傷采取保守治療，后期發(fā)生復(fù)發(fā)性髕骨脫位的概率可超過50%[13，14]，雖然目前治療髕骨脫位尚缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，但是MPFL重建已成為廣泛使用的治療方法，并取得良好的臨床效果[1，3，5，15，16]。

1 MPFL的股骨附著點(diǎn)位置解剖

MPFL連接于髕骨內(nèi)側(cè)和股骨內(nèi)側(cè)髁，位于股骨內(nèi)側(cè)髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間的位置[4，6，17]。針對MPFL的相關(guān)研究數(shù)據(jù)大多來自于尸體研究，Tuxoe 發(fā)現(xiàn)MPFL 平均長度為53 mm，平均寬度為19 mm[18]，Conlan 發(fā)現(xiàn)平均寬度僅有13 mm[19]，而更有研究發(fā)現(xiàn)在近附著部位僅寬3～10 mm[20]。如此較大范圍的數(shù)據(jù)變化說明股骨附著點(diǎn)存在結(jié)構(gòu)和組織的干擾，而且MPFL并不是必然出現(xiàn)的解剖結(jié)構(gòu)。Tuxoe 從20 具尸體樣本中發(fā)現(xiàn)7具沒有MPFL，占到了35%[18]，Conlan 在33 個(gè)膝關(guān)節(jié)樣本中發(fā)現(xiàn)有4 個(gè)存在MPFL 缺失[19]，但更多的報(bào)道認(rèn)為MPFL 的出現(xiàn)率達(dá)100%[2，4，17，21]。一般認(rèn)為，在膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)MPFL張力最大，屈曲20°～30°髕骨滑入股骨滑車，此后骨性結(jié)構(gòu)成為維持髕骨內(nèi)外穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，而MPFL 隨膝關(guān)節(jié)屈曲加深逐漸松弛[21-23]。生物力學(xué)研究認(rèn)為，等距是影響隧道定位的重要因素，原生MPFL 在整個(gè)膝關(guān)節(jié)屈伸范圍內(nèi)可基本保持長度不變[5，24]。但對該變化范圍缺乏統(tǒng)一意見。Smirk通過尸體研究發(fā)現(xiàn)MPFL 在0°～70°范圍內(nèi)長度不變，屈曲角度全程變化＜5 mm[25]，Redfern經(jīng)測量認(rèn)為3.6 ± 1.1 mm被視為等距距離[26]，而更有極端者認(rèn)為等距距離應(yīng)當(dāng)＜1.1 mm[27]，國內(nèi)的大部分報(bào)道都采用＜5 mm 作為判斷隧道定位正確的標(biāo)準(zhǔn)[28-30]。研究認(rèn)為，正確的股骨隧道定位對重建MPFL至關(guān)重要，而髕骨附著點(diǎn)的定位影響相對較小[5，21，24，31]。不良的股骨隧道位置對MPFL重建手術(shù)的影響主要可歸結(jié)為三個(gè)方面：1.可致術(shù)后隧道直徑改變，這與前交叉韌帶重建的“雨刷效應(yīng)”類似[32，33]；2.可對移植物張力造成影響，過松可引起移植物松弛，過緊可引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限[5，33，34]；3.可引起術(shù)后不良并發(fā)癥，如髕骨骨折、膝關(guān)節(jié)屈伸范圍改變、膝關(guān)節(jié)疼痛、再發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等[3，21，35，36]。隨著對股骨附著點(diǎn)的研究深入，發(fā)現(xiàn)MPFL的股骨附著點(diǎn)的變異同樣是影響隧道定位的因素之一。

2 MPFL股骨隧道點(diǎn)的選擇

2.1 Schottle點(diǎn)（圖1）

圖1 Schottle點(diǎn)

Schottle 通過對8 例尸體膝關(guān)節(jié)研究認(rèn)為，可在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上作出三條線：股骨后皮質(zhì)線（線1）、股骨內(nèi)側(cè)髁后軟骨與皮質(zhì)交界線（線2）以及經(jīng)Blumensaat線最后方股骨髁間窩最高的線（線3），得到的股骨定位點(diǎn)位于線1 前方1.3 mm、線2 以遠(yuǎn)2.5 mm、線3 近側(cè)5 mm處，可作為MPFL解剖重建的股骨隧道定位點(diǎn)[37]，獲得了許多臨床研究的支持。Tateishi 通過27 例樣本研究認(rèn)為，MPFL的解剖附著點(diǎn)應(yīng)當(dāng)位于線3近側(cè)5.5 mm處，相比較7 mm 的常用股骨隧道直徑可忽略不計(jì)，支持了Schottle點(diǎn)的定位[38]。Servien通過分析29例MPFL重建術(shù)的股骨隧道位置，發(fā)現(xiàn)有10例將隧道定位在距Schottle 點(diǎn)7 mm 處的近側(cè)或近前側(cè)，與其余19 例Schottle 點(diǎn)重建相比術(shù)后不良癥狀并無顯著差異[39]。Hopper 甚至發(fā)現(xiàn)在Schottle 點(diǎn)周圍10 mm 范圍內(nèi)進(jìn)行MPFL 重建都能顯著改善術(shù)前癥狀[40]。對此Tateishi 認(rèn)為，不同人的MPFL 股骨附著點(diǎn)位置存在變異，因此股骨隧道位置的選擇可以有一定范圍的波動(dòng)[16，38]。Schot?tle 點(diǎn)的最大優(yōu)勢在于通過影像學(xué)輔助簡化了手術(shù)過程，僅需在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作皮膚小切口進(jìn)行手術(shù)操作。但同時(shí)也存在缺陷，首先是難以定位到理想的解剖定位點(diǎn)[41，42]。雖然有研究發(fā)現(xiàn)Schottle 點(diǎn)與MPFL的解剖附著點(diǎn)重合率高達(dá)到92%，是有效的定位方法[16]，但也有研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)Schottle 點(diǎn)定位位置為非解剖附著點(diǎn)位置的發(fā)生率為31%～72%不等[39，43，44]，甚至有報(bào)道顯示二者重合率僅為36.7% ± 25.2%，不適合單獨(dú)用作重建點(diǎn)的定位[45]。其次，在定位Schottle 點(diǎn)的過程中要求操作者使用攝像儀器拍攝到標(biāo)準(zhǔn)的股骨側(cè)位片，即使股骨投影旋轉(zhuǎn)只有5°，最終可導(dǎo)致股骨隧道5 mm以上的移位[42，46]。而在得到標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片的基礎(chǔ)上仍可出現(xiàn)距解剖附著點(diǎn)4.1 mm 的距離誤差[42]。除此之外，該方法定位只能用于股骨滑車分型為Dejour A型和B型的膝關(guān)節(jié)，C型及D型股骨滑車MPFL重建術(shù)后不良癥狀發(fā)生率可達(dá)100%，這主要也是由于異常的股骨滑車投影導(dǎo)致錯(cuò)誤的定位引起的[40，47]。雖然爭議很多，但Schottle點(diǎn)仍是目前廣泛使用的定位方法。

2.2 Stephen點(diǎn)（圖2）

圖2 Stephen點(diǎn)

根據(jù)Stephen的研究，將股骨內(nèi)側(cè)髁前后徑距離視為100%，他認(rèn)為MPFL 股骨附著點(diǎn)位于靠股骨內(nèi)側(cè)髁后40%距離、靠股骨內(nèi)側(cè)髁遠(yuǎn)端50%、靠股骨內(nèi)側(cè)髁前方60%的位置[24]。該定位方法最大的優(yōu)勢在于簡化了測算Schottle 點(diǎn)時(shí)的復(fù)雜過程，并且Schottle 點(diǎn)強(qiáng)調(diào)附著點(diǎn)應(yīng)當(dāng)位于股骨后皮質(zhì)線的前方，由于股骨后方皮質(zhì)存在一定弧度，不同操作者可能存在測量差異，有研究就發(fā)現(xiàn)測量到的定位點(diǎn)位于股骨后皮質(zhì)線上甚至線后方的位置[24，39]，而Stephen點(diǎn)采用百分比的定位方法，股骨內(nèi)側(cè)髁前后徑的變異對定位的干擾減小。其次，Stephen 點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)屈伸0°～90°范圍內(nèi)移植物長度變化＜1.1 mm[24，27]，滿足了等距重建的要求。除此之外，在較早的相關(guān)研究中定位的選擇已經(jīng)滿足了Stephen點(diǎn)的定位要求，只是缺乏有效的追蹤研究和相關(guān)的技術(shù)總結(jié)[27，48]。因此，Stephen 點(diǎn)也是獲得了長時(shí)間驗(yàn)證且更易于應(yīng)用的定位方法。但Stephen 點(diǎn)也存在一定局限。Sanchis 對30 例膝關(guān)節(jié)的MPFL 解剖附著點(diǎn)和Stephen 點(diǎn)進(jìn)行重合率對比，發(fā)現(xiàn)僅有25.5% ± 21.5%的重合率，認(rèn)為Stephen點(diǎn)并不能精確地反映出解剖定位點(diǎn)，因此不建議單獨(dú)用于重建點(diǎn)定位[45]。并且Schot?tle 點(diǎn)概念建立的時(shí)間較短，缺乏有效的中長期效果追蹤，尚不能確定為有效的定位方法。Stephen 點(diǎn)與Schottle點(diǎn)都是采用2D影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行圖片采集，雖然避免了部分觀察者主觀操作對定位的影響，但同樣要求較準(zhǔn)確的側(cè)位攝片，以避免股骨旋轉(zhuǎn)引起股骨前后徑投影的差異。除此之外，Stephen 點(diǎn)與Schottle 點(diǎn)一樣，對股骨髁發(fā)育存在要求，不能用于股骨髁發(fā)育不良者[24]。因此，目前Stephen點(diǎn)實(shí)際應(yīng)用有限。

2.3 內(nèi)收肌結(jié)節(jié)輔助定位點(diǎn)

內(nèi)收肌結(jié)節(jié)是大收肌肌腱的唯一股骨附著點(diǎn)，股骨內(nèi)上髁是膝內(nèi)側(cè)副韌帶的唯一股骨止點(diǎn)，二者之間距離約15～25 mm[49]，許多報(bào)道都認(rèn)為其內(nèi)有一條明顯的溝，并將此處視為MPFL 的股骨附著點(diǎn)[4，27，50]。解剖研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和MPFL股骨附著點(diǎn)的距離相對股骨內(nèi)側(cè)髁到MPFL 股骨附著點(diǎn)的距離變異率小。有報(bào)道認(rèn)為MPFL 股骨附著點(diǎn)位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)前遠(yuǎn)側(cè)9.6 mm[51]，這與Viste 的測量距離相近，他認(rèn)為二者之間距離＜10 mm[52]。Smirk 則認(rèn)為附著點(diǎn)位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)10 mm 處[25]。Wijdicks 等發(fā)現(xiàn)二者平均距離為8.9 ± 2.0 mm[53]，而Fujino則觀察到距離為10.6 mm[54]。由此可見，MPFL股骨附著點(diǎn)和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間距離即使在不同膝關(guān)節(jié)下也具有高度一致性。這也是有部分研究者建議將內(nèi)收肌結(jié)節(jié)作為尋找MPFL 附著點(diǎn)的解剖標(biāo)記的原因[52，54]。在影像學(xué)輔助技術(shù)應(yīng)用之前，依靠體表觸診只能對內(nèi)收肌結(jié)節(jié)進(jìn)行大概的定位，如若其表面組織障礙較多，則增加了定位偏移的可能，為了能精確的找到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，往往需要采用大切口暴露內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，以直視方法尋找MPFL附著點(diǎn)。隨著近年來3D重建技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)可以通過軟件將股骨遠(yuǎn)端的表面解剖圖像重建出來，能夠清晰看到內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的位置，在此基礎(chǔ)上采用小切口進(jìn)行相應(yīng)MPFL重建操作，加大了這一定位方式的優(yōu)勢[41，54，55]。目前該方法唯一的缺陷是使用CT 重建較術(shù)中透視患者接受的電離輻射量大，對遠(yuǎn)期放射相關(guān)骨癌等不良后果風(fēng)險(xiǎn)尚不確定[5]。

3 展望

雖然目前廣泛接受的Schottle 點(diǎn)并不代表理想的MPFL重建隧道定位金標(biāo)準(zhǔn)，但它仍然是使用最廣泛的定位方法，因此適合于作為相關(guān)研究的參考對照標(biāo)準(zhǔn)。Stephen點(diǎn)在Schottle點(diǎn)的基礎(chǔ)上簡化了操作過程，為術(shù)中定位提供了便捷的選擇，但是缺乏中長期效果追蹤，不能作為有效的定位方式進(jìn)行推廣，還有待進(jìn)一步的研究結(jié)果支持。以上兩種方式都是在2D 的投影圖片上進(jìn)行解剖測定，均存在一定的主觀影響因素，如：膝關(guān)節(jié)體位的擺放、操作者測量方法、個(gè)體膝關(guān)節(jié)解剖的變異等，并不適合單獨(dú)用于定位。內(nèi)收肌結(jié)節(jié)是股骨遠(yuǎn)端固定的解剖標(biāo)志，在不同研究對象中與MPFL附著點(diǎn)的距離都具有高度一致性，但以往缺乏影像學(xué)輔助的情況下只能依靠大切口進(jìn)行手術(shù)。隨著影像學(xué)輔助3D 重建技術(shù)的發(fā)展，重建出股骨遠(yuǎn)端模型，結(jié)合內(nèi)收肌結(jié)節(jié)作為相對固定的解剖標(biāo)志，可以為個(gè)體個(gè)性化定位隧道位置，更適用于臨床工作。雖然目前經(jīng)濟(jì)成本較高，并且需要相關(guān)專業(yè)儀器及技術(shù)支持，同樣缺乏中長期手術(shù)效果的追蹤，但結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該是未來MPFL解剖定位新方法的重要研究方向。