王曉輝， 崔立紅， 閆志輝， 李 超， 賀 星

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100048

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的臨床表現(xiàn)不一，病情較重者可伴發(fā)多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥[1]。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占AP的5%～10%，伴有持續(xù)的器官功能衰竭(48 h以上)[2]。積極的營養(yǎng)支持是SAP治療的重要手段，但長時間腸外營養(yǎng)會損傷黏膜屏障，發(fā)生腸道細(xì)菌移位，增加患者感染的風(fēng)險[3]。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于修復(fù)黏膜屏障，防止菌群易位，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，國內(nèi)外指南推薦選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但對于腸內(nèi)營養(yǎng)方式及時間尚無統(tǒng)一意見，醫(yī)師也是根據(jù)臨床經(jīng)驗、患者病情及醫(yī)院設(shè)備狀況選擇相應(yīng)的營養(yǎng)支持方式。本研究旨在觀察經(jīng)胃管早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年1月在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科住院的SAP患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，取得患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病者；保守治療無效需外科手術(shù)者；妊娠與哺乳期婦女；不配合治療者；無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者。

1.2 方法采用數(shù)字表法隨機(jī)將入組患者分為兩組，鼻胃管組(NG組)、鼻空腸管組(NJ組)各30例患者。其中NG組男23例，女7例，年齡(43.3±5.8)歲(21～67歲)，NJ組男21例，女9例，年齡(42.5±4.8)歲(20～71歲)，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

所有入組患者均按常規(guī)禁食、留置胃管并持續(xù)胃腸減壓，同時給予抑酸、抑酶、補(bǔ)液等治療。密切觀察病情變化及腹部體征，如無明顯癥狀加重，患者胃腸道功能恢復(fù)達(dá)到要求后，NG組在48 h內(nèi)經(jīng)胃管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并根據(jù)患者的耐受性逐步調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量、濃度。NJ組在胃腸道功能恢復(fù)達(dá)到要求后，48 h內(nèi)拔除胃管，在內(nèi)鏡下放置鼻空腸管在空腸Trietz韌帶遠(yuǎn)端，余治療方案同NG組。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)開始第1天、第7天時營養(yǎng)狀況指標(biāo)(前白蛋白)、炎癥指標(biāo)(血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、TNF-α、NLR)，分別用促凝管和EDTA-K2采集受檢者空腹靜脈血3 ml和2 ml，振蕩3～6次，促凝血用白洋公司生產(chǎn)的600C型離心機(jī)1 500×g離心10 min，取上層血清-20 ℃密封保存；抗凝血2 h內(nèi)用SYSMEX公司生產(chǎn)的XS-800i型血液分析儀檢測中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，檢測試劑均為原裝試劑，采用半導(dǎo)體激光器，流式細(xì)胞術(shù)原理檢測。所有受檢者血清收集完成后，從冰箱中取出，室溫放置30 min后混勻上機(jī)檢測，其中前白蛋白和C反應(yīng)蛋白運(yùn)用BECKMAN公司生產(chǎn)的AU680型全自動生化儀檢測，其中PA試劑由煙臺澳斯邦生物工程有限公司提供，C反應(yīng)蛋白試劑由貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司提供，檢測方法均為免疫比濁法；降鈣素原運(yùn)用ROCHE公司e601型化學(xué)發(fā)光儀檢測，降鈣素原試劑為原裝試劑，檢測方法采用化學(xué)發(fā)光，雙抗體夾心法原理。TNF-α檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑由上海晶抗生物工程有限公司提供，并觀察兩組患者胃管、空腸管的耐受性及腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況及平均住院日。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況比較在開始腸內(nèi)營養(yǎng)后第1天及第7天分別測定兩組患者前白蛋白水平(見表1)。兩組患者的前白蛋白指標(biāo)在第1天、第7天組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);腸內(nèi)營養(yǎng)開始后兩組患者第1天的前白蛋白指標(biāo)明顯低于第7天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者前白蛋白指標(biāo)的變化Tab 1 Changes of prealbumin index between NG group and NJ group mg/L

注：組內(nèi)配對t檢驗，t值分別為-5.588、-5.435，P均<0.001。

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)比較開始腸內(nèi)營養(yǎng)后第1天及第7天分別測定兩組患者的炎癥指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、TNF-α、NLR(見表2)。兩組患者的上述炎癥指標(biāo)在第1天、第7天組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腸內(nèi)營養(yǎng)開始后兩組患者第1天的各項炎癥指標(biāo)明顯高于第7天，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者炎性指標(biāo)的變化Tab 2 Changes of inflammatory markers between NG group and NJ group

注：組內(nèi)配對t檢驗，P均<0.05。

2.3 不良反應(yīng)及耐受性進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)后，兩組均有不良反應(yīng)發(fā)生，NG組發(fā)生不良反應(yīng)患者10例，分別為誤吸1例，腹痛3例，腹瀉2例，腹脹4例。NJ組發(fā)生不良反應(yīng)患者11例，分別為腹痛4例，腹瀉3例，腹脹4例。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.073，P=0.787)。兩組患者的耐受性較好，無因胃管、鼻空腸管的不適主動要求拔管的病例。

2.4 兩組患者的住院時間比較NG組的住院時間為(18.37±2.62)d，NJ組的住院時間為(19.40±2.18)d，NG組患者的住院時間較NJ組的住院時間有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.662，P=0.102)。

3 討論

近年SAP的發(fā)病呈上升趨勢，SAP患者病情兇險，伴有胰腺局部壞死者死亡率為20%～30%，伴彌漫性壞死者死亡率為50%～80%[5]。

禁食[6]和營養(yǎng)支持治療是SAP治療中的重要手段，但禁食7 d以上腸黏膜就會出現(xiàn)不同程度的萎縮，導(dǎo)致腸道通透性增加，增加腸道菌群移位風(fēng)險。而SAP本身引起的全身炎癥反應(yīng)也會造成胃腸道黏膜屏障損傷，引起腸道菌群紊亂和內(nèi)毒素易位，易引起繼發(fā)感染及多器官功能衰竭[7]，影響SAP預(yù)后。因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)被廣泛應(yīng)用在SAP的治療中[8]。因為腸內(nèi)營養(yǎng)符合人體正常的生理結(jié)構(gòu)，不僅能增加黏膜局部血流灌注和改善門靜脈血流，還能促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)和肝臟合成功能，改善患者營養(yǎng)不良狀況。前白蛋白半衰期短，相比于白蛋白具有更高的靈敏性，是臨床上常用的營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)后兩組患者前白蛋白水平均明顯升高，提示有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯改善SAP患者營養(yǎng)不良的狀況。

大部分SAP患者去除病因后，仍會激活體內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)引起一系列連鎖炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胰腺的持續(xù)壞死。C反應(yīng)蛋白在機(jī)體感染或組織損傷時會急劇上升，是炎性感染的預(yù)示因子與危險因子[9]，可用于評估胰腺炎的嚴(yán)重程度，C反應(yīng)蛋白>150 mg/L提示胰腺壞死[10]。TNF-α是研究較為廣泛的促炎細(xì)胞因子，與多器官功能衰竭的發(fā)生密切相關(guān)[11]。降鈣素原是由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種肽前體，當(dāng)機(jī)體有嚴(yán)重細(xì)菌感染及器官功能衰竭時，其水平會明顯升高，且在感染初期其指標(biāo)就會升高，可以用來客觀評價機(jī)體細(xì)菌感染嚴(yán)重程度[12]。NLR則常用來評估整個機(jī)體的炎癥程度，是臨床上容易測定的參數(shù)，近年來有學(xué)者將NLR用于對AP的預(yù)后判斷，AZAB等[13]建議將入院時NLR>4.7作為預(yù)后不良的預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)后兩組患者的炎性指標(biāo)明顯下降，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低SAP患者的炎癥因子表達(dá)。

鼻胃管、鼻空腸管、胃空腸造瘺管等均是SAP患者可選擇的腸內(nèi)營養(yǎng)方式[14]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，經(jīng)胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激胰腺的分泌，在患者胃腸功能恢復(fù)以后常先將胃管拔除，在胃鏡直視下行胃空腸管置入術(shù)，目的是避開十二指腸乳頭，減少胰液的分泌。在實際工作中，這種做法增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者及家屬依從性較差，而且部分患者病情重，存在心肺功能不全，行胃鏡檢查也增加了醫(yī)療風(fēng)險。實際上，胰腺外分泌功能在AP時受到抑制，這個時期即使經(jīng)胃注入營養(yǎng)液，也不會對胰液的分泌產(chǎn)生太大影響，在SAP中，基于饑餓的經(jīng)口進(jìn)食是安全的，無需癥狀消失及生化指標(biāo)正常[15]。SAP患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的常見不良反應(yīng)有誤吸、腹痛加重、腹瀉等，其中腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者對胃管和鼻空腸管的耐受性好，出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是腹痛加重、腹瀉、腹脹，通過調(diào)整營養(yǎng)液用量和輸注速度等手段均可以緩解，經(jīng)胃管早期腸內(nèi)營養(yǎng)并未延長患者的平均住院時間，說明經(jīng)胃管和經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)有相似的安全性、耐受性及實用性。

綜上所述，經(jīng)鼻胃管早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善患者營養(yǎng)狀況，降低全身炎癥反應(yīng)，是一種安全有效、耐受性較好的營養(yǎng)方式，值得臨床上推廣應(yīng)用。需要指出的是，SAP患者病情兇險、進(jìn)展迅速，過早的腸內(nèi)營養(yǎng)需要在全面評估患者病情的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎開始，并嚴(yán)格控制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的劑型、濃度、溫度和輸注速度，并依據(jù)患者病情變化進(jìn)行調(diào)整方案，防止病情加重或反復(fù)。