韋雪云 許海燕 張雄文

[摘要]目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡總管切開取石術(shù)開展護理干預(yù)的效果。方法 選取2016年5月～2018年5月我院收治的40例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡總管切開取石術(shù)的患者，隨機分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組采取常規(guī)護理，觀察組實施護理干預(yù)，比較兩組的護理滿意度及并發(fā)癥總發(fā)生率、住院時間。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡總管切開取石采取有效的護理干預(yù)，能取得較好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]手術(shù)護理；膽道鏡；腹腔鏡；并發(fā)癥

[中圖分類號] R473.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0242-03

Application effect of nursing interventions during the laparoscopic and choledochoscopic common bile duct exploration

WEI Xue-yun XU Hai-yan ZHANG Xiong-wen

People′s Hospital of Yuancheng District in Heyuan City， Guangdong Province， Heyuan 517000， China

[Abstract] Objective To study the effect of nursing interventions during the laparoscopic and choledochoscopic common bile duct exploration. Methods A total of 40 patients who underwent the laparoscopic and choledochoscopic common bile duct exploration from May 2016 to May 2018 in our hospital were selected and randomly divided into control group and observation group， 20 cases in each group. The control group was given the conventional nursing， the observation group was given the nursing interventions. The nursing satisfaction， total incidence rate of complications and hospitalization time for two groups were compared. Results The total incidence rate of complications in the observation group was lower than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The total nursing satisfaction in the observation group was higher than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The hospitalization time in the observation group was shorter than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion During the laparoscopic and choledochoscopic common bile duct exploration， the nursing interventions have a better effect. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Surgical nursing； Choledochoscopic； Laparoscopic； Complication

近年來，腹腔鏡膽道鏡總管切開取石術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，其有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)小，恢復(fù)快等優(yōu)點，逐漸成為膽總管結(jié)石的首選方式。而手術(shù)的成功與否不僅與醫(yī)師的操作水平有關(guān)，還與護理工作的好壞直接相關(guān)[1]。本研究對我院腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡總管切開取石術(shù)的患者臨床資料進行總結(jié)分析，探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡總管切開取石術(shù)開展護理干預(yù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2018年5月在我院行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡總管切開取石術(shù)40例患者，患者均經(jīng)B超或CT等影像學(xué)檢查確診。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均知情同意。排除妊娠期、高齡、心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎功能障礙、過度肥胖、未成年人及其他腹腔鏡手術(shù)禁忌證患者。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各20例。觀察組中，女8例，男12例；年齡22～60歲，平均（45.2±6.3）歲。對照組中，女7例，男13例；年齡21～62歲，平均（45.2±5.8）歲。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組給予常規(guī)手術(shù)護理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、監(jiān)測生命體征等。觀察組實施圍術(shù)期護理干預(yù)，具體措施如下。①術(shù)前護理：a.心理護理?；颊邔κ中g(shù)有恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)疼痛，護士應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，介紹手術(shù)治療成功的例子，讓其了解是一種微創(chuàng)手術(shù)，使其樹立信心，積極配合治療。b.術(shù)前準(zhǔn)備。配合醫(yī)生做好各項血液生化、胸透、凝血功能檢測、B超、腹部CT、心電圖等檢查；指導(dǎo)患者做排痰、深呼吸及咳嗽等能力鍛煉。c.術(shù)前指導(dǎo)患者多飲水，清淡飲食。術(shù)前禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣類食物，防止腸脹氣；并做好保暖，防止感冒。d.做好手術(shù)野皮膚清潔。先用松節(jié)油對臍部清潔，用肥皂水將肚臍內(nèi)的污垢去除；囑患者術(shù)前12 h禁食，4 h禁水，手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸，將腸道排空，術(shù)前常規(guī)肌注術(shù)前藥。②術(shù)中配合：按手術(shù)要求準(zhǔn)備各項器械，包括全套腹腔鏡設(shè)備（蛇牌）、纖維膽道鏡（olympus）、膽總管刀、4-0可吸收縫線；T管、膽總管刀、取石網(wǎng)藍等，并確保處于良好狀態(tài)。術(shù)中取頭高足低位、左傾30°體位，固定牢固。身體裸露部位應(yīng)避免接觸手術(shù)床金屬部位，以免灼傷。對氣腹變化進行觀察，氣腹開始時調(diào)節(jié)至較小流量，完成氣腹后為防止氣腹針穿透腹膜，應(yīng)快速補充氣體，調(diào)高流量。觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度變化，根據(jù)生命體征情況，對輸液速度適時調(diào)節(jié)，及時供應(yīng)器械及藥品。術(shù)后按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范操作，輕拿輕放，纖維彈道鏡為軟鏡，避免折曲，保存時注意內(nèi)鏡、攝像頭及光纖兩端的鏡面保護。③術(shù)后護理：a.記錄觀察術(shù)后病情變化。密切觀察患者傷口、生命體征變化及引流管情況，注意胃腸道功能恢復(fù)情況及腹部癥狀體征變化，觀察有無鄰近器官損傷、膽漏、出血等發(fā)生，并及時協(xié)助處理。妥善固定引流管，避免受壓、脫出、扭曲，引流有絮狀沉淀物、凝血塊時，要經(jīng)常擠捏引流管，必要時用生理鹽水沖洗，防止阻塞。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，有觀察有無引流不暢，有無膽管出血等現(xiàn)象。b.鼓勵患者早期活動。術(shù)后當(dāng)天床上活動，術(shù)后第1天將腹腔引流管、尿管拔除后即可下床活動，預(yù)防肺部感染，促進腸蠕動，防止下肢靜脈血栓形成。下床活動時，引流袋位置低于引流管，注意保護好引流管防脫出，防引流液反流致感染。c.術(shù)后飲食。術(shù)后第1天胃腸道蠕動恢復(fù)者流質(zhì)飲食，逐漸過度為半流質(zhì)飲食。飲食后觀察有無不適反應(yīng)。d.術(shù)后并發(fā)癥觀察。出血及膽漏。加強腹腔引流觀察、生命體征、腹部體征、傷口情況的觀察。惡心嘔吐。對于惡心嘔吐的發(fā)生，及時按醫(yī)囑靜脈推注歐貝，去枕平臥位，將嘔吐物及時清理、漱口，若仍有嘔吐者，給予甲氧氯普胺肌肉注射。同時指導(dǎo)患者注意臥床休息，避免體位變換過快或起床引起頭暈，而使癥狀加重。感染。術(shù)后應(yīng)保持傷口敷料干潔，保持有效的腹腔引流，合理使用抗生素。鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，防止肺部感染，口腔護理每天2次，盡量縮短尿管的保留時間，防止泌尿道感染。肩背部疼痛。肩部酸痛是氣腹常見并發(fā)癥，應(yīng)做好心理護理，指導(dǎo)患者平臥位，以將腹腔內(nèi)殘余氣體排除，疼痛無法忍受者使用止痛劑或鎮(zhèn)靜劑。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用自制的滿意度量表對護理滿意度進行評價，評價等級十分滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意度=（十分滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組護理總滿意度的比較

觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組住院時間的比較

觀察組住院時間為（10.1±1.8）d，對照組為（18.3±1.5）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡總管切開取石是一種微創(chuàng)治療方法，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、康復(fù)時間短等優(yōu)點，目前在臨床應(yīng)用較為廣泛[2]。但要確保手術(shù)成功，要做好手術(shù)護理干預(yù)，針對患者心理、生理特點，做好各項術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后護理?；颊叩男睦頎顟B(tài)是影響手術(shù)順利開展的重要因素，護理人員應(yīng)針對患者不同的心理特點，加強術(shù)前的心理疏導(dǎo)工作，向患者介紹該術(shù)式的微創(chuàng)性，并介紹手術(shù)成功病例，減輕其心理恐懼感、緊張感，使其能積極的配合手術(shù)[3]。并做好物品的充分準(zhǔn)備，熟悉手術(shù)的每個步驟，密切配合醫(yī)生，器械使用后注意保養(yǎng)，這都是保證手術(shù)成功的必備條件。術(shù)前準(zhǔn)備主要包括完善常規(guī)檢查、指導(dǎo)患者有效咳嗽、練習(xí)深呼吸等內(nèi)容，防止術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時注意手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，減少切口感染的發(fā)生。術(shù)中患者的體位配合、輸液速度及CO2氣體流量等均會影響手術(shù)效果，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，做好手術(shù)配合，保障手術(shù)順利進行[4]；術(shù)后患者返回病房后，加強病情觀察，做好飲食指導(dǎo)，同時加強術(shù)后并發(fā)癥的觀察，而促進患者康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間[5]。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡總管切開取石雖是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍會發(fā)生并發(fā)癥。其中惡心嘔吐是手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)報道接受腹腔鏡術(shù)的患者[6]，50%～80%患者術(shù)后可伴有惡心嘔吐等不適。針對惡心嘔吐，護理人員給應(yīng)及時處理，減輕患者痛苦；出血及膽漏的發(fā)生，原因在于術(shù)后鉗閉不全或術(shù)后鈦夾松脫，術(shù)中對膽管的損傷及膽囊床滲血導(dǎo)致。膽漏（24～48 h）和腹腔內(nèi)出血（24 h）是觀察與護理的重點[7]，密切觀察及時發(fā)現(xiàn)和處理，是促進患者早日出院的關(guān)鍵；同時，術(shù)后還應(yīng)注意有無肺部感染、傷口感染及泌尿道感染等，術(shù)后鼓勵患者早日下床活動，保持有效的腹腔引流及合理使用抗生素等，有效防止感染的發(fā)生；肩背部疼痛是氣腹常見并發(fā)癥，應(yīng)向患者做好解釋工作，消除其顧慮，術(shù)畢給予患者吸氧，置于平臥位，以盡量將腹腔內(nèi)殘余氣體排除；重度疼痛者，取胸膝臥位或頭低足高臥位，使氣體流至盆腔，并給予雙肩部按摩，放松其身心，癥狀重者準(zhǔn)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑[8-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）；觀察組總滿意度較高于照組（P<0.05）；觀察組住院時間短于對照組（P<0.05），提示圍術(shù)期手術(shù)護理，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，提高護理滿意度，與文獻報道的結(jié)果一致[11-15]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡總管切開取石采取有效的護理干預(yù)，能取得較好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-09-28 本文編輯：崔建中）