閆吉廷

2014年，按照山東省人民政府要求，滕州市啟動實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度整合。自5月份原新農(nóng)合基金并入居民醫(yī)?；鸷?，定點醫(yī)院支付壓力巨大，當(dāng)年醫(yī)?；鹈媾R超支風(fēng)險;原新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)采取按項目付費的結(jié)算方式;撥付醫(yī)院新農(nóng)合基金不及時，存在延遲撥付、對參加新農(nóng)合農(nóng)民報銷滯后等現(xiàn)象，參保人員反應(yīng)較為強烈。為順利推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，妥善解決過程中存在的系列現(xiàn)象和問題。滕州市著力在醫(yī)保支付方式改革上做文章，借鑒職工醫(yī)保較為成熟的管理經(jīng)驗和做法，充分利用醫(yī)保宏觀大數(shù)據(jù)，探索建立了一整套復(fù)合式付費方式，并于2015年全面推行實施。其中，對22家鎮(zhèn)街衛(wèi)生院居民醫(yī)保住院費用實行總額控制下的按人頭付費方式，經(jīng)過近3年的實踐，住院次均費用由2014年的2200余元降低至1600余元，個人負(fù)擔(dān)逐步降低，醫(yī)?；鹬С龊侠恚t(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。

一、主要做法和成效

1.加強預(yù)算管理，合理控制支出總量

每年年初，滕州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)市政府確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理編制年度收支預(yù)算。首先對當(dāng)年的基金收入總量做出預(yù)算，再按一定比例提取風(fēng)險基金后，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，分別對當(dāng)年用于本地市直醫(yī)院、鎮(zhèn)街醫(yī)院、異地聯(lián)網(wǎng)住院、異地零星手工報銷住院、門診慢性病、普通門診和大病保險等費用進行預(yù)算。將居民醫(yī)?；疬M行分割，以落實總額控制目標(biāo)，避免醫(yī)?；鸪АＦ渲杏糜诒镜劓?zhèn)街醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)支出預(yù)計9000萬元。

2.充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，合理確定人次定額標(biāo)準(zhǔn)

滕州市共有22家鎮(zhèn)街衛(wèi)生院，年服務(wù)住院近7萬人次，住院醫(yī)療費總額1.3億元。

（1）對醫(yī)院進行分類。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)范圍、執(zhí)業(yè)內(nèi)容、床位設(shè)置、專業(yè)技術(shù)人員等區(qū)別，在充分征求醫(yī)院意見的基礎(chǔ)上，將22家醫(yī)院整體分為6類，其中眼科?？啤⑼饪茖？啤⒕C合服務(wù)能力達(dá)到二級水平等四家醫(yī)院各成一類，兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一類，其余16家為一類。

（2）測算每家醫(yī)院住院人次。依據(jù)上年度住院人次，測算出每家醫(yī)院月均住院人次及年度內(nèi)總住院人次。

（3）測算每家醫(yī)院住院病人次均費用。依據(jù)上年度費用發(fā)生情況，測算出每家醫(yī)院住院病人次均費用及分類整體次均費用，在此基礎(chǔ)上進行修正，同類別的醫(yī)院，每高于分類整體次均費用50元的，次均費用在本院實際的基礎(chǔ)上減少30元;每低于分類整體次均費用50元的，次均費用在本院實際的基礎(chǔ)上增加40元。在此基礎(chǔ)上引入調(diào)整系數(shù)進行依次調(diào)整，目的是鼓勵控費好的醫(yī)院，適度壓縮控費不好的醫(yī)院。四項系數(shù)分別是：系數(shù)一是上年度決算結(jié)果;系數(shù)二是上年度年次均費用院方實際次均與協(xié)議次均比較結(jié)果;系數(shù)三是本院上年度年次均與往年度比較結(jié)果;系數(shù)四是上年度考核結(jié)果。在數(shù)據(jù)測算出合理次均費用、住院人次、人次定額標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，按照系數(shù)一至系數(shù)四依次進行調(diào)整。在系數(shù)調(diào)整后，確定出每家醫(yī)院合理的住院次均費用。

（4）測算出每家醫(yī)院整體報銷比例。依據(jù)上年度報銷比例及政策調(diào)整情況，測算出每家醫(yī)院當(dāng)年的預(yù)計政策報銷比例。

（5）測算出每家醫(yī)院住院次定額標(biāo)準(zhǔn)，用修正后的次均費用乘以報銷比例計算出每家醫(yī)院的次定額標(biāo)準(zhǔn)。

（6）將本鎮(zhèn)街住院費用與普通門診費用掛鉤。普通門診按照每參保人數(shù)60元的標(biāo)準(zhǔn)為年度總控上限，超支不補，結(jié)余部分用于本鎮(zhèn)街住院費用的超支，年度內(nèi)住院總?cè)舜纬^10%以內(nèi)的部分，其中70%使用本鎮(zhèn)街普通門診結(jié)余資金補充;年度內(nèi)住院總?cè)舜纬^10%～15%以內(nèi)的部分，使用本鎮(zhèn)街普通門診結(jié)余資金補充;本鎮(zhèn)街普通門診沒有結(jié)余的，超支不補，年度內(nèi)住院總?cè)舜纬^15%的，由醫(yī)院承擔(dān)。

3.預(yù)撥周轉(zhuǎn)金，減輕醫(yī)療機構(gòu)墊支壓力

為避免醫(yī)療機構(gòu)因墊支額較大影響運營，年初由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)上年度基金支付額，結(jié)合信用等級和年度考核情況，預(yù)先撥付1個月的周轉(zhuǎn)資金。有效減輕了定點醫(yī)療機構(gòu)墊支壓力。

4.加強日常審核，避免醫(yī)療機構(gòu)降低入院標(biāo)準(zhǔn)

為避免醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)惡意獲得人次定額，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強日常審核，對費用過低的費用加強審核，對低于一定金額的住院病例要按月上報，對不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的費用在當(dāng)月結(jié)算時予以扣減人次定額標(biāo)準(zhǔn)。

5.通過智能審核系統(tǒng)，加強醫(yī)療機構(gòu)費用監(jiān)控

設(shè)定審核36項審核規(guī)則和相應(yīng)閾值，定期對超過閾值或明顯低于閾值的費用憑單進行集中審核，結(jié)合現(xiàn)場稽查和日常審核，對入院天數(shù)較短、住院用藥與診斷不符、用藥與性別不符、檢查治療占比明顯偏高、15日內(nèi)重復(fù)住院、人次人頭比超過1.15等違規(guī)現(xiàn)象實現(xiàn)了精準(zhǔn)化監(jiān)管，多渠道強控醫(yī)保費用不合理支出。

6.建立績效考核機制，將基金撥付與醫(yī)療服務(wù)水平掛鉤

簽訂《醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》，將服務(wù)質(zhì)量、費用控制、群眾滿意度等指標(biāo)列入考核范圍;每年初聯(lián)合衛(wèi)計、藥監(jiān)、物件等職能部門進行考核，結(jié)合平時和年終考核情況，確定醫(yī)院考核分值，與醫(yī)療機構(gòu)的實際收益掛鉤，與醫(yī)療機構(gòu)次年的次定額標(biāo)準(zhǔn)及住院人次、年度總額控制標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤，促使醫(yī)療機構(gòu)主動加強管理，提高服務(wù)水平。

7.有關(guān)數(shù)據(jù)分析

對22家鎮(zhèn)街醫(yī)院居民醫(yī)保住院費用實行總額控制的按人頭付費方式實行近5年來，以居民醫(yī)保2014—2018年有關(guān)數(shù)據(jù)為例進行比較分析。

從上表總的數(shù)據(jù)可以看出，多項指標(biāo)均有所下降。首先，在物價水平上漲、醫(yī)療收費價格調(diào)整等背景下，住院次均費用由2014年的1976元下降到2018年的1706元，降幅達(dá)14%;其次，平均住院日由2014年的8.56天降至6.56天。

通過總額控制下的按人頭定額醫(yī)保付費方式的調(diào)整，通過激勵約束并重機制的建立，細(xì)化調(diào)整系數(shù)，醫(yī)院管理層意識到醫(yī)保費用控制的重要性，管理理念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，由過去的關(guān)注費用增幅轉(zhuǎn)換為關(guān)注費用指標(biāo)，在院內(nèi)績效考核時，不再以科室總收入作為主要考核指標(biāo)，而是以費用指標(biāo)作為考核指標(biāo);醫(yī)院內(nèi)部主動加強管理、控制醫(yī)保費用不合理支出，實現(xiàn)了定點醫(yī)院由2014年度的醫(yī)保定額超支到2018年度結(jié)余留用的轉(zhuǎn)變，確保醫(yī)、保、患三方滿意。