鄭波 ，周敬杰 ，張明 ，王歡 ，

（1.徐州市康復(fù)醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州康復(fù)醫(yī)院，江蘇徐州 221004；2.徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科/徐州醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，江蘇徐州 221009）

外踝扭傷在日常生活中十分常見，其中一部分患者因為對外踝扭傷認(rèn)知不夠容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)過度運動造成再次扭傷甚至反復(fù)扭傷，極易造成慢性外踝不穩(wěn)。慢性外踝不穩(wěn)對日常生活有明顯的限制，尤其是在慢性疼痛、異常步態(tài)和長距離長時間步行能力上受限明顯。國內(nèi)對于慢性外踝不穩(wěn)多采用中藥熏藥、超短波等物理因子治療和中醫(yī)推拿理筋的手法治療等常規(guī)康復(fù)治療，國外報道則集中在本體感覺和平衡穩(wěn)定方面的訓(xùn)練。對于此類患者，常規(guī)康復(fù)治療更多是被動的治療，并不能很好改善踝關(guān)節(jié)的功能，提高踝關(guān)節(jié)主動運動功能，無法保證長期的康復(fù)療效。因此，對于此類患者，確定法主動和被動相結(jié)合的治療策略，該研究以2016年10月—2017后10月為研究時段，采用美式整骨技術(shù)配合常規(guī)康復(fù)治療慢性外踝不穩(wěn)，取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該科室門診治療的慢性外踝不穩(wěn)的患者60例，隨機分為對照組（30例）和治療組（30例）。其中對照組病例男 13 例、女 17 例，年齡（46.24±7.11）歲，病程（4.56±1.08）個月；實驗組病例男 14 例、女 16 例，年齡（48.34±6.55）歲，病程（5.44±1.51）個月。 該研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性外踝不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：明確踝關(guān)節(jié)外傷史，局部疼痛、腫脹、瘀斑跛行反復(fù)發(fā)作；（2）年齡18～60歲；（3）MRI或超聲檢查提示踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷，且無骨性損傷；（4）病程≥3月；（5）自愿參加本試驗并簽署《知情同意書》。該研究排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程＜3月；（2）踝關(guān)節(jié)骨性損傷；（3）不能配合康復(fù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 中藥薰藥治療 采用HB300型中藥熏藥機，中藥配方包括懷牛膝，川芎、伸筋草、劉寄奴、威靈仙、艾葉、紅花、土鱉蟲、透骨草各20 g，加入中藥自動煎藥機中煮沸，將中藥液加入中藥薰藥機對外踝及周圍組織，時間 30 min/次，1 次/d。

1.2.2 運動療法 （1）踝關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練[5]：采用美國Thera-Band彈力帶作為阻力來源，不同顏色的彈力帶代表不同阻力，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)外翻彈力帶抗阻訓(xùn)練，并在運動末端停留5s，20次/組，1組/d；（2）踝關(guān)節(jié)平衡和穩(wěn)定能力訓(xùn)練：采用軟墊、平衡板和波速球，分別訓(xùn)練下肢動靜態(tài)平衡和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，訓(xùn)練 10 min/次，1 次/d；（3）踝關(guān)節(jié)復(fù)合運動訓(xùn)練e：分別采用繞“8”字，側(cè)方移動，步行拋接球訓(xùn)練，10個/組，每次訓(xùn)練3組，每天訓(xùn)練1次；（4）下肢閉鏈運動：采用硬性地面支撐，進(jìn)行下肢伸膝狀態(tài)和屈膝狀態(tài)的閉鏈運動，如背壓球或靠墻靜蹲，蹬腿和提踵訓(xùn)練等，10次/組，每次訓(xùn)練3組，訓(xùn)練1次/d。運動治療總時間約為30 min/d。

1.2.3 美式整骨技術(shù) 美式整骨技術(shù)包含軟組織技術(shù)、高速低幅沖擊（Thrust）技術(shù)和肌肉能量技術(shù)。（1）軟組織技術(shù)：對內(nèi)外踝下方尤其是距腓前韌帶和跟腓韌帶周圍用大拇指輕柔和點按，放松損傷周圍粘連筋膜等軟組織。（2）高速低幅沖擊技術(shù)：① 患者取仰臥位，治療師站在患側(cè)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，雙手握住患側(cè)踝關(guān)節(jié)兩側(cè)并向遠(yuǎn)端牽伸，雙手中指上下交疊放置在距骨前方，雙手背屈踝關(guān)節(jié)至關(guān)節(jié)活動受限處向遠(yuǎn)端做高速低幅沖擊手法，糾正距骨力線；② 患側(cè)踝關(guān)節(jié)處跖屈內(nèi)翻位，治療師一手固定遠(yuǎn)端足，另一手將大魚際放置在腓骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)，向后下方做高速低幅沖擊手法，糾正腓骨力線。（3）肌肉能量技術(shù)：在踝關(guān)節(jié)處于外翻位進(jìn)行內(nèi)翻肌群的主動收縮，通過交互抑制的原理調(diào)整踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌肉張力，改善異常步態(tài)和穩(wěn)定能力。美式整骨技術(shù)每日治療時間約為20 min/d。

表1 兩組治療對比（）

表1 兩組治療對比（）

注：治療前，兩組AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義aP＞0.05；治療后，組內(nèi)治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義bP＜0.05；治療后，治療組對比對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義cP＜0.05。

對照組（n=30）治療前 治療4周后治療組（n=30）治療前 治療4周后疼痛（40分）功能支撐情況（10分）最大步行距離（5分）地面步行（5分）反常步態(tài)（8分）踝屈伸活動（8分）踝內(nèi)外翻活動（6分）踝-后足穩(wěn)定性（8分）足部對線（10分）總分（100分）15.65±8.44 5.65±2.29 3.09±1.51 2.39±1.54 4.70±1.55 4.78±1.76 2.61±1.03 5.91±3.59 5.22±1.04（48.96±13.46）a 21.87±3.87 6.74±2.38 3.52±0.95 3.87±1.01 6.43±1.99 5.74±1.88 3.67±1.24 7.91±2.34 5.78±1.04（62.58±6.44）b 16.00±8.17 5.76±2.22 3.16±1.35 2.56±1.42 4.96±1.74 4.88±1.81 1.92±1.47 6.40±3.27 5.20±1.01（49.55±12.16）a 25.60±5.07 7.96±1.88 4.16±0.62 3.88±1.01 6.40±2.01 6.04±2.09 4.44±1.53 8.01±2.56 7.78±1.19（76.27±5.35）bc

1.3 兩組治療對比

（1）對照組患者采用中藥熏藥治療+運動治療，治療組患者采用中藥熏藥治療+運動治療+美式整骨技術(shù)。兩組患者療程均為4周，每周3次治療，治療前對康復(fù)治療師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，治療過程中不更換治療師，保證治療一致性，防止人為誤差。

（2）臨床評估指標(biāo)：該研究采用美國足踝外科(AOFAS)踝一后足功能評分系統(tǒng)來評價治療前后患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能。該評分系統(tǒng)根據(jù)疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后及后足活動、踝一后足穩(wěn)定性、足部對線的評價。90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

（3）統(tǒng)計方法：對所得數(shù)據(jù)應(yīng)用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)采用檢驗，計量數(shù)據(jù)采用（）表示，兩組患者治療前后均數(shù)采用獨立樣本t檢驗，組間治療前后均數(shù)采用配對t檢驗，以a=0.0 5為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

治療前，兩組患者AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者的AOFAS評分均有提高，治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且治療后得分治療組與對照組兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

5 討論

美式整骨手法源于美國，著重身體力線的調(diào)整，通過功能解剖和人體運動學(xué)的原理，針對不同的關(guān)節(jié)有不同的治療方法，其中最重要的治療手法為高速低幅的沖擊手法（Thrust手法），陳舊性踝扭傷的患者造成的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，絕大多數(shù)的患者踝關(guān)節(jié)力線是紊亂的，所以常規(guī)康復(fù)治療的手段對于機械性不穩(wěn)的患者療效不佳。而美式整骨手法恢復(fù)了正常的關(guān)節(jié)力線，再進(jìn)行的本體感覺訓(xùn)練直接可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)本身的本體感覺，獲得更佳的療效。兩組患者治療后AOFAS評分中，治療組患者在疼痛、功能情況、關(guān)節(jié)活動和足部對線上的得分明顯高于對照組，也說明的美式整骨手法通過改善關(guān)節(jié)力線，從而改善疼痛和踝關(guān)節(jié)整體功能。對照組AOFAS評分在治療前后對比，在地面步行、反常步態(tài)和踝-足穩(wěn)定方面有明顯的改善說明綜合康復(fù)治療是有效的。該研究針對此類患者，采用常規(guī)康復(fù)治療配合美式整骨手法，既解決了因距腓前韌帶和跟腓韌帶慢性損傷而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)力線不良和關(guān)節(jié)面擠壓造成的疼痛，同時改善踝關(guān)節(jié)本體感覺和踝周肌肉力量，最終提高踝關(guān)節(jié)整體運動能力，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療主要作用是改善踝關(guān)節(jié)的本體感覺控制能力和肌力；而美式整骨手法更主要針對踝關(guān)節(jié)力線和關(guān)節(jié)疼痛；兩者相配合能夠更好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的各項功能指標(biāo)，減輕疼痛，提高活動能力和耐力，減少康復(fù)治療的時間，提高療效提高患者的生活質(zhì)量。