倪航航，劉敏艷，何業(yè)萍，曾姍姍，龔艷，梁志宏

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院普外一區(qū)，廣東 中山 528415

痔瘡有很高的發(fā)病率，在日常生活中幾乎每個人可能都會受到它的困擾，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是非常有效的手術(shù)方式[1]，但術(shù)后肛周的嚴重疼痛[2-3]也一樣被大眾所知。對于緩解術(shù)后疼痛的研究有很多，其中關(guān)于甲硝唑的研究也非常廣泛，但對于甲硝唑是否真正能緩解術(shù)后疼痛，一些研究[4-6]有不同的意見。所以，本文采用觀察性研究，并運用PSM法匹配病人組間資料后，再對甲硝唑是否可減輕痔瘡術(shù)后疼痛進行分析。

1 資料與方法

1.1 對象選取2016年11月至2017年10月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院均行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的Ⅲ度和Ⅳ度痔瘡病人178例，分為甲硝唑組93例和對照組85例，病人年齡均為18歲以上，收集指標包括：年齡、性別、病程長短、切除痔瘡個數(shù)、痔瘡分度(Ⅲ/Ⅳ)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)后肛周疼痛采用VAS評分(0～10分，0分為無痛，10分為最痛)、回到正常工作或生活所用的時間。排除標準：有肛周其它疾病，曾行痔瘡手術(shù)，急性炎癥水腫期。本文研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬均知情同意。

1.2 治療方法兩組病人均術(shù)前2 d口服藥物，甲硝唑組口服甲硝唑(華中藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20160920)0.4 g，每天3次，對照組口服安慰劑，每天3次，口服藥物時間均持續(xù)到術(shù)后2周。術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑清洗腸道，手術(shù)采用膀胱截石位，腰部麻醉后，采用倒V字型切除外痔。為使手術(shù)方式基本相同，手術(shù)醫(yī)師統(tǒng)一提前接受培訓(xùn)。

1.3 隨訪統(tǒng)計術(shù)后6、12、24 h、3、7、10、14 d病人疼痛評分，并統(tǒng)計病人回歸正常生活或工作的時間，出院的病人通過門診或電話隨訪統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較匹配前病人病程和痔瘡分度在兩組間分布不均衡(P<0.05)。本研究把年齡、性別、病程、切除組織個數(shù)、痔瘡分度、BMI納入?yún)f(xié)變量，經(jīng)PSM匹配前，病程和痔瘡分度分布不均衡(P<0.05)，按照1∶1匹配，并取卡鉗值為0.15，去除匹配不成功的個體，經(jīng)PSM后，兩組共72對匹配成功。匹配后兩組協(xié)變量在組間全部分布均衡(P>0.05)，見表1。

2.2 病人術(shù)后不同時間的疼痛評分比較經(jīng)PSM后，共72對病人匹配成功，兩組病人在術(shù)后6、12、24 h、3、7、10、14 d的疼痛評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 病人術(shù)后回歸正常生活或工作的時間甲硝唑組回歸的平均時間為(10.2±3.1)d，對照組回歸的平均時間為(14.6±4.7)d，t=-6.545，P<0.001，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 Ⅲ度和Ⅳ度痔瘡病人72例(PSM匹配后)術(shù)后不同時間的疼痛評分比較/(分，

3 討論

痔瘡手術(shù)形式多種多樣，手術(shù)后最普遍的并發(fā)癥就是術(shù)后肛周疼痛，尤其對于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)疼痛最為劇烈，目前對于減輕術(shù)后疼痛的方法有很多，比如，何芳等[7]認為消痔靈注射術(shù)術(shù)后疼痛更小，聞永等[8]認為電針配合穴位埋線可減輕混合痔術(shù)后疼痛，Shen等[9]認為消痔湯可減輕痔瘡術(shù)后疼痛并減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。但對于甲硝唑能否減輕痔瘡術(shù)后疼痛存在不同的意見。

Wanis等[10]認為對于甲硝唑是否能減輕痔瘡術(shù)后疼痛存在不同意見的原因在于，雖然通過Meta分析能得出甲硝唑可減輕痔瘡術(shù)后疼痛，但證據(jù)不是很充分，因為Wanis等通過Meta分析得到5篇文章符合入組條件，但其中只有2篇是雙盲試驗，且只有3篇有安慰劑對照，5篇入組文章治療組的病人總數(shù)才168例，樣本量太小，且術(shù)后大部分時間疼痛的緩解不是很明顯，分析時可能不具有充分的證據(jù)說明甲硝唑可減輕痔瘡術(shù)后疼痛。Ala等[11]的研究中女性人數(shù)占總?cè)藬?shù)比例過高(76.5%)，且總研究人數(shù)僅47例(甲硝唑組25例，安慰劑組22例)，Ala等認為入組基本資料存在一定程度的偏倚，這也就有可能導(dǎo)致研究結(jié)果有一定程度的偏倚。所以，為使我們的研究結(jié)果更加可靠，本研采用PSM法均衡病人間的基本資料，使基本資料的均質(zhì)性更匹配后再進行對比研究。本研究中，在PSM法均衡組間資料前，兩組資料中的病程和痔瘡分度分布不均衡，對最后研究結(jié)果會造成一定程度的偏倚，經(jīng)PSM法后，兩組資料全部均衡，并更大程度的匹配。

混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后肛周疼痛的主要原因是術(shù)后肛門內(nèi)括約肌痙攣和手術(shù)部位繼發(fā)感染引起[6]。手術(shù)切除了肛門周圍的皮膚后，傷口暴露在外，細菌會附著在傷口，引起感染，甚至入血引起菌血癥的可能。甲硝唑能減輕術(shù)后疼痛與兩方面有關(guān)，一、甲硝唑有預(yù)防感染的作用，阻止手術(shù)傷口被腸道厭氧菌感染；二、甲硝唑本身可能有一定的抗炎作用，具體作用機制還不很清楚[12]，可能機制為甲硝唑可通過調(diào)節(jié)中性粒細胞的活性來產(chǎn)生抗炎作用；也可能甲硝唑可直接清除在某些脂肪酸存在下的活性氧(主要是α-亞麻酸)而起到抗炎作用，如外用甲硝唑?qū)圃呛吐云つw病的治療有效，在對慢性皮膚病的治療中，它可以減輕皮膚炎癥，然而皮膚的菌群無任何變化，說明因此甲硝唑有一定的抗炎作用。

我們的研究認為在術(shù)后2周內(nèi)，與對照組相比較，口服甲硝唑可以明顯減輕病人術(shù)后肛周疼痛程度，臨床評定標準以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為 “可”，>“8”分為“差”，由于甲硝唑的預(yù)防抗感染和抗炎作用，本研究顯示，甲硝唑組在術(shù)后7 d以后，病人的疼痛程度已明顯好轉(zhuǎn)，已經(jīng)達到優(yōu)或良，然而對照組只是在第14天才有“良”的表現(xiàn)，術(shù)后14 d之前分值大多在6分以上，所以甲硝唑可明顯減輕術(shù)后疼痛，尤其在術(shù)后7 d以后。但Khan等[4]認為口服甲硝唑不可以減輕術(shù)后肛周疼痛，原因可能在于我們的研究口服甲硝唑的時間是從術(shù)前2 d一直到術(shù)后2周，然而Khan等的研究只是在術(shù)前口服一次甲硝唑，術(shù)前口服一次甲硝唑在體內(nèi)代謝完畢后并沒有繼續(xù)預(yù)防抗感染和抗炎的作用，可能導(dǎo)致無繼續(xù)止痛效果。所以，由于有好的止痛效果，特別是在術(shù)后7 d以后，甲硝唑組病人的疼痛程度已明顯減輕，于是病人在術(shù)后10 d左右便已回歸到正常的工作或生活當中。甲硝唑組比對照組能更早的回歸到正常的生活和工作，這也與多數(shù)研究一致。如Carapeti等[5]的研究結(jié)果是甲硝唑組和對照組回歸正常工作或日常生活的時間分別為15 d和18 d。Solorio-Lopez等[13]研究認為甲硝唑組回歸日常生活的時間為(7.59±1.56)d，而安慰劑組的時間為(14.73±3.67)d；Uraiqat[14]的研究中，甲硝唑組回歸日常生活的時間平均約為21 d，而對照組的平均約是30 d。

本研究為觀察性研究，且經(jīng)過PSM法均衡組間資料，使匹配程度更高，結(jié)果相對更可靠。但仍需要更大樣本、雙盲隨機對照研究來進一步證明此研究的可信度。