戴春燕,于蒙恩，任建強(qiáng)

作者單位：無錫市錫山人民醫(yī)院眼科，江蘇 無錫 214105

過敏性結(jié)膜炎是眼科常見的眼表性疾病，病人往往以眼癢為主訴來院就診，經(jīng)積極抗過敏治療后癥狀得到改善，但仍有部分病人訴有眼干澀、異物感等。近年來，普拉洛芬滴眼液作為非甾體類抗炎藥的代表，因其副作用少、抗炎作用強(qiáng)等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于過敏性結(jié)膜炎的治療中。有報(bào)道過敏性結(jié)膜炎引起角膜上皮損傷與淚膜穩(wěn)定性改變引起的干眼癥相關(guān)[1-2]。重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子(貝復(fù)舒)滴眼液具有修復(fù)角膜上皮，延緩淚膜破裂時(shí)間實(shí)現(xiàn)治療干眼癥的作用[3]。本研究中，我們予普拉洛芬聯(lián)合貝復(fù)舒滴眼液治療過敏性結(jié)膜炎以觀察其臨床療效及其對干眼癥的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年8月至2017年4月在無錫市錫山人民醫(yī)院眼科門診收治的過敏性結(jié)膜炎病人116例，其中男性53例，女性63例，年齡范圍為10～76歲，平均41.83歲，病程1周至3年。本研究經(jīng)無錫市錫山人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬均知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分成對照組與觀察組，各58例，將兩組病人性別、年齡、病程資料進(jìn)行比較(表1)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除其他類型角結(jié)膜炎及眼疾史；排除自身免疫性疾病及妊娠、哺乳者；排除近期眼部手術(shù)史者；治療前1周及治療期間停止相關(guān)抗過敏類藥物的使用。

表1 過敏性結(jié)膜炎116例觀察組和對照組一般資料比較

注：性別用χ2檢驗(yàn)，年齡用t檢驗(yàn)，病程用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](1)具有眼癢、流淚、畏光等癥狀，伴有結(jié)膜充血、水腫、瞼結(jié)膜乳頭與濾泡等體征；(2)仔細(xì)詢問病史包括家族及個(gè)人過敏史、用藥史、可能的過敏原接觸史、佩戴角膜接觸鏡史，發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、季節(jié)性及病程長短等；(3)必要時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如結(jié)膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 治療方法對照組病人予普拉洛芬滴眼液(山東海山藥業(yè)有限公司，規(guī)格:5 mL/5 mg，生產(chǎn)批號(hào)H20093827)治療，1滴/次，4次/天；觀察組病人在對照組治療的基礎(chǔ)上加用貝復(fù)舒滴眼液(珠海億勝生物制藥有限公司，規(guī)格:21 000 IU/5 mL，生產(chǎn)批號(hào)S19991022)治療，1滴/次，4次/天，兩種眼液至少間隔5 min，兩組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)所有檢查均由同一醫(yī)生，使用同一裂隙燈顯微鏡，在同一檢查室進(jìn)行。

1.4.1臨床觀察指標(biāo)[5]于用藥前、用藥后2周詢問病人病情并對治療前后眼部癥狀和體征變化進(jìn)行評分，以眼癢、結(jié)膜充血為主要評分項(xiàng)目。眼癢評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)0分：無眼癢癥狀；(2)1分：有輕微眼癢癥狀；(3)2分：有明顯眼癢癥狀，常用手揉眼來緩解；(4)3分：有持續(xù)劇烈眼癢癥狀，病人難以忍受，影響正常工作生活。結(jié)膜充血評分標(biāo)準(zhǔn)：(1)0分：無結(jié)膜充血；(2)1分：輕度彌散的血管充血；(3)2分：中度彌散的結(jié)膜充血，近穹窿部明顯；(4)3分：重度充血明顯，常有結(jié)膜下出血。

1.4.2療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]療效分無效、有效、顯效、治愈4類。(1)無效：與用藥前相比，復(fù)查時(shí)癥狀和體征計(jì)分之和不變或增加。(2)有效：與用藥前相比，復(fù)查時(shí)癥狀和體征計(jì)分之和減少<40%。(3)顯效：與用藥前相比，復(fù)查時(shí)癥狀和體征計(jì)分之和減少≥40%。(4)治愈：復(fù)查時(shí)癥狀、體征均消失(總計(jì)分為0)。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4.3淚膜破裂時(shí)間(break up time,BUT)測定 于病人球結(jié)膜顳下方滴一滴熒光素鈉溶液，囑病人瞬目數(shù)次，使熒光素均勻分布于角膜，再睜眼凝視前方不得眨眼，通過裂隙燈鈷藍(lán)光觀察整個(gè)淚膜情況，用秒表記錄自最后一次瞬目后睜眼至角膜上出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間，連續(xù)測量3次取平均值。正常BUT為10～45 s，<10 s表明淚膜穩(wěn)定差。

1.4.4角膜熒光素染色(corneal fluorescent staining,FL)評分 FL陽性代表角膜上皮缺損。用熒光素試紙置病人下結(jié)膜囊，采用裂隙燈鈷藍(lán)燈觀察角膜上皮，將角膜分為四個(gè)象限，無著色為0分，少量點(diǎn)狀著色為1分，多量點(diǎn)狀著色為2分，伴有片狀著色為3分，每個(gè)象限0～3分，共0～12分。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療前后眼部癥狀和體征評分比較

見表2。結(jié)果顯示：治療前兩組病人癥狀與體征評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組癥狀與體征評分均較治療前有所下降，且觀察組較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組病人治療有效率比較見表3。結(jié)果顯示：觀察組治愈28例，顯效19例，有效率為81.03%；對照組治愈19例，顯效17例，有效率為62.07%，兩組病人有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組明顯優(yōu)于對照組。

2.3 兩組病人治療前后BUT測定及FL評分比較見表4。結(jié)果顯示：治療前兩組病人BUT值及FL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組BUT值均較治療前有所改善，且觀察組較對照組改善更明顯，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組FL評分均較治療前有所下降，且觀察組較對照組下降更明顯，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 過敏性結(jié)膜炎116例觀察組和對照組治療前后眼部癥狀和體征評分比較/(分，

注：ab同組治療前后比較；c觀察組與對照組比較

表4 過敏性結(jié)膜炎116例觀察組和對照組治療前后BUT情況與FL評分比較

注：ab同組治療前后比較；c觀察組與對照組比較

表3過敏性結(jié)膜炎116例觀察組和對照組治療有效率比較/例(%)

組別例數(shù)治愈顯效有效無效有效率對照組5819(32.76)17(29.31)15(25.86)7(12.07)36(62.07)觀察組5828(48.28)19(32.76)8(13.79)3(5.17)47(81.03)a

注：a與對照組比較,χ2=5.12，P=0.02

3 討論

過敏性結(jié)膜炎是結(jié)膜對外界致敏原的一種超敏反應(yīng)，其主要根治方法是脫離過敏原，而在實(shí)際治療過程中卻難以辦到。臨床治療以眼局部用藥為主，主要包括抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、糖皮質(zhì)激素等。抗組胺類藥物主要作用于組胺H1受體，在發(fā)作期可有效緩解眼癢及結(jié)膜充血，但持續(xù)時(shí)間較短；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑只能作用于肥大細(xì)胞脫顆粒之前，阻止炎性介質(zhì)繼續(xù)釋放，對已釋放介質(zhì)無阻斷作用，在過敏性結(jié)膜炎高發(fā)季節(jié)可作為預(yù)防性用藥；糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用副作用大，需監(jiān)測眼壓，通常在其他藥物治療嚴(yán)重過敏性結(jié)膜炎無效時(shí)才考慮使用，時(shí)間不宜超過1周。非甾體類抗炎藥在治療過敏性結(jié)膜炎中具有較好的抗炎、抗過敏作用，且無皮質(zhì)類固醇藥物的不良反應(yīng)[7]，在過敏性結(jié)膜炎發(fā)作的急性期及間歇期均可使用。有研究報(bào)道過敏性結(jié)膜炎可因炎性因子的釋放致結(jié)膜杯狀細(xì)胞受損，黏液層缺乏，從而使淚膜穩(wěn)定性下降，與干眼癥具有一定的相關(guān)性[2]。干眼癥的存在使病人眼表防御機(jī)制下降而加重過敏癥狀[8]。

機(jī)體接觸過敏原激活結(jié)膜肥大細(xì)胞脫顆粒釋放多種介質(zhì)，如組胺、前列腺素、白三烯，引起結(jié)膜血管擴(kuò)張、血管通透性增高、瘙癢等癥狀；導(dǎo)致前炎癥性分子的釋放，如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、血小板活化因子，招募并激活嗜酸性粒細(xì)胞游走到病灶部位致組織損傷[9]。肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞是過敏性結(jié)膜炎的主要效應(yīng)細(xì)胞。普拉洛芬滴眼液是非甾體類藥物，是一種環(huán)氧化酶抑制劑，具有抑制前列腺素合成和嗜酸性粒細(xì)胞趨化作用，同時(shí)也具有穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，可有效緩解眼癢，減輕眼部充血、水腫等癥狀[10]。淚膜破裂時(shí)間是評價(jià)淚膜穩(wěn)定性的重要指標(biāo)。FL陽性提示角膜上皮細(xì)胞層的完整性被破壞。陳小梅等[1]報(bào)道過敏性結(jié)膜炎引起的淚膜穩(wěn)定性改變與角膜上皮損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，而與淚液分泌的量不一定密切相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道貝復(fù)舒滴眼液治療干眼癥不是通過直接改變干眼癥病人的淚液分泌量而是通過修復(fù)角膜上皮，延緩淚膜破裂時(shí)間來實(shí)現(xiàn)的[3,11-12]，故本研究我們以BUT、FL評分作為主要療效指標(biāo)。結(jié)果顯示，單用普拉洛芬滴眼液或聯(lián)合貝復(fù)舒滴眼液治療后BUT、FL評分均較治療前改善，且觀察組較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能炎癥細(xì)胞消退后有利于淚膜的修復(fù)，與以往研究相一致[13-14]，同時(shí)說明貝復(fù)舒滴眼液具有促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，維持淚膜穩(wěn)定性的作用。本研究以眼癢、結(jié)膜充血作為評價(jià)治療過敏性結(jié)膜炎有效率的臨床觀察指標(biāo)[15]。研究發(fā)現(xiàn)，對照組單用普拉洛芬滴眼液治療二周后病人眼部癥狀與體征均有不同程度的改善，治療有效率達(dá)62.07%；而觀察組聯(lián)合貝復(fù)舒滴眼液治療后，眼部癥狀與體征改善更為顯著，有效率達(dá)81.03%，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一方面貝復(fù)舒滴眼液可能起到稀釋肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)的作用，另一方面可能與淚膜的穩(wěn)定性有關(guān)，健康的淚膜修復(fù)有助于非甾體類抗炎藥發(fā)揮抗過敏的作用。本研究證實(shí)貝復(fù)舒滴眼液可輔助普拉洛芬滴眼液快速、有效的緩解過敏性結(jié)膜炎引起的眼部不適癥狀，顯著提高臨床治療的有效率，縮短了用藥時(shí)間。