肖宇，文寶玉，桑蕊紅，劉敏

作者單位：九〇三醫(yī)院脊柱外科，四川 江油 621700

肩袖的作用在于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和控制肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動。肩袖損傷會導(dǎo)致病人出現(xiàn)肩部疼痛、肩部肌肉萎縮以及肩關(guān)節(jié)活動受限。近年，肩袖損傷的發(fā)生率呈逐年攀升的趨勢[1]。目前治療肩袖損傷最為有效的方法為關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)術(shù)。雖然關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、皮膚瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，但肩袖損傷作為一種肌肉骨骼系統(tǒng)的損傷，術(shù)后仍需相對較長的時間進(jìn)行恢復(fù)[2]。而肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果與術(shù)后康復(fù)護(hù)理具有直接的關(guān)聯(lián)[3]。因此，提高實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的肩袖損傷病人的術(shù)后康復(fù)護(hù)理質(zhì)量，對促進(jìn)其肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義。筆者對90例實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的肩袖損傷病人，分別于術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理和針對性的康復(fù)護(hù)理，旨在分析肩袖損傷病人的關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能狀況及康復(fù)護(hù)理效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年7月至2016年6月在九〇三醫(yī)院進(jìn)行診治的肩袖損傷病人90例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①均符合肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)檢查確診；②均接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)；③均為自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書；④均具有正常認(rèn)知能力，無精神疾病。所有病人按照隨機(jī)數(shù)表法，分成觀察組與對照組，每組45例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法對照組病人給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，常規(guī)術(shù)后指標(biāo)監(jiān)測，用藥、飲食指導(dǎo)，康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，并發(fā)癥預(yù)防。

觀察組病人于術(shù)后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予針對性的康復(fù)護(hù)理，包括心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、階段性康復(fù)鍛煉，具體如下：(1)心理護(hù)理：肩袖損傷病人因突發(fā)受傷、長時間疼痛以及角色變化或多或少存在一些心理問題。因此，對于關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后病人應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，通過向病人講解疾病知識、治療方案，提高病人對疾病的認(rèn)知，耐心傾聽病人的疑問并給與解答，使病人對可能發(fā)生的疼痛、并發(fā)癥等突發(fā)狀況有心理準(zhǔn)備，保持積極的心態(tài)，從而配合治療、康復(fù)鍛煉，加快康復(fù)進(jìn)程。對于有嚴(yán)重焦慮、恐懼心理的病人安排心理醫(yī)師對其進(jìn)行針對性指導(dǎo)。(2)疼痛護(hù)理：肩袖損傷病人在接受手術(shù)治療后，會引起一定程度的疼痛，阻礙病人進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，甚至引起相關(guān)并發(fā)癥，因此在康復(fù)護(hù)理期間需注意對病人進(jìn)行有效地疼痛護(hù)理，包括轉(zhuǎn)移病人注意力，根據(jù)病人情況給予鎮(zhèn)痛藥物治療，以及指導(dǎo)病人及家屬使用自控式鎮(zhèn)痛裝置等。(3)階段性康復(fù)鍛煉：肩袖損傷病人行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)后，需根據(jù)病人情況制定階段性的康復(fù)鍛煉計劃。改康復(fù)計劃包括4個階段：①第一階段為病人術(shù)后6周時間，這期間應(yīng)對病人實(shí)施肩關(guān)節(jié)保護(hù)訓(xùn)練，具體包括：在病人麻醉失效后，開始進(jìn)行掌曲背伸、抓拳增力、左右擺拳適應(yīng)性功能鍛煉，每天進(jìn)行2～3次上述訓(xùn)練，每次15～35下。此外，在病人術(shù)后第1天即可開始對病人的患肢肩部進(jìn)行牽動訓(xùn)練，訓(xùn)練期間注意保持動作輕柔、緩慢，活動范圍保持在前屈140°，手臂無外旋則外展60°，若體側(cè)外旋則為40°。術(shù)后2～6周則可進(jìn)行托手曲肘鍛煉、考德曼練習(xí)[5]、長肌肉收縮鍛煉、聳肩抗阻力鍛煉、手抗阻肩胛骨鍛煉。②第二階段為病人術(shù)后6～12周的時間，在此期間可對病人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肌肉的強(qiáng)化鍛煉，在病人拆除外展支架后，指導(dǎo)病人進(jìn)曲肘展肩、內(nèi)收探肩、后伸探背、上肢回旋、患肩外展等力量、牽拉鍛煉，可使病人的牽拉和力量達(dá)到最大。③第三階段為病人手術(shù)13周后，在此期間對病人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和肌肉的強(qiáng)化康復(fù)鍛煉和抗阻力鍛煉，包括爬墻梯鍛煉、啞鈴訓(xùn)練、兩臂做劃船或游泳動作鍛煉、垂錘或拉力計鍛煉。以上鍛煉措施增加肩關(guān)節(jié)的主動活動范圍，強(qiáng)化肩袖肌、三角肌在肩胛骨平面的肌力，提高肩關(guān)節(jié)在日常生活中協(xié)調(diào)性與靈活性。④第四階段為出院指導(dǎo)以及隨訪。肩袖損傷經(jīng)手術(shù)治療后的恢復(fù)期需要6個月至1年的時間，僅依靠住院期間的康復(fù)護(hù)理和鍛煉效果有限，院外的康復(fù)鍛煉也具有至關(guān)重要的作用。因此，在病人出院時，應(yīng)為病人制定詳盡的康復(fù)訓(xùn)練計劃，仔細(xì)說明康復(fù)訓(xùn)練的方法、注意事項(xiàng)，并定時進(jìn)行電話隨訪，了解病人的康復(fù)情況，囑咐病人按時進(jìn)行復(fù)查。

表1 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組病人給予康復(fù)護(hù)理前和出院6個月后的美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分、美國加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評分、主動前屈角度(前屈ROM)、體側(cè)外旋角度(體側(cè)外旋ROM)，并隨訪觀察兩組病人出院6個月后的生活質(zhì)量評價量表-36(SF-36)得分、治療優(yōu)良率以及并發(fā)癥率。ASES評分包括疼痛和生活功能2部分，各站50%，滿分為100分，得分越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好[6]。UCLA肩關(guān)節(jié)評分的總分共35分，包括有10分疼痛評分，10分功能評分，5分關(guān)節(jié)前屈角度評分，5分前屈肌力評分，5分病人滿意度，分值越高說明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[7]。治療優(yōu)良率的評價使用的是UCLA肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，若UCLA肩關(guān)節(jié)評分為34～35則為優(yōu)，若UCLA肩關(guān)節(jié)評分為28～33分則為良，若UCLA肩關(guān)節(jié)評分為21～27分為可，若UCLA肩關(guān)節(jié)評分為0～20分則為差[8]。SF-36評分包括軀體角色、軀體疼痛、軀體功能、社交功能、情感角色、心理健康、生命力以及總體健康8項(xiàng)，每項(xiàng)均為100分，分值越高說明生活質(zhì)量越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后ASES、UCLA評分比較觀察組和對照組病人在接受護(hù)理前的ASES、UCLA評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；接受護(hù)理后，兩組病人的ASES和UCLA評分均高于護(hù)理前，并且觀察組的ASES和UCLA評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組護(hù)理前后前屈ROM、體側(cè)外旋ROM比較護(hù)理前，觀察組和對照組病人的前屈ROM、體側(cè)外旋ROM的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組病人的前屈ROM、體側(cè)外旋ROM均有顯著增加，并且觀察組的前屈ROM、體側(cè)外旋ROM高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組護(hù)理前后的ASES、UCLA評分比較/(分，

表3 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組護(hù)理前后前屈ROM、體側(cè)外旋ROM比較分析

2.3 兩組出院6個月后的SF-36得分比較觀察組出院6個月后SF-36各維度得分和總體健康得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組出院6個月后的治療優(yōu)良率比較觀察組病人的出院6個月后的治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組出院6個月后的治療優(yōu)良率比較/例(%)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組病人的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.153 8，P=0.013 1)，見表6。

表4 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組出院6個月后SF-36得分比較/(分，

表6 肩袖損傷病人90例觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

3 討論

肩袖是指由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌以及小圓肌的肌腱在機(jī)體的肱骨頭前方、后方、上方圍繞形成的一個半環(huán)形的袖套樣結(jié)構(gòu)，發(fā)揮著維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和控制肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動[10]。一旦肩袖發(fā)生損傷，在出現(xiàn)肩部疼痛的同時，會使得病人的肩關(guān)節(jié)活動受到限制，影響病人的學(xué)習(xí)、生活、工作。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療已成為肩袖損傷的主要治療方法，既彌補(bǔ)了傳統(tǒng)切開手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，又能夠讓病人盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。肩袖損傷病人在行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)修補(bǔ)手術(shù)后，大多需要6個月到1年的康復(fù)期，而術(shù)后康復(fù)護(hù)理質(zhì)量與病人肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果有直接的關(guān)聯(lián)。因此，在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后的康復(fù)給予病人針對性的、優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護(hù)理具有積極意義。

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后康復(fù)護(hù)理中，早期對病人的患肢功能開展功能恢復(fù)鍛煉是整個護(hù)理的重點(diǎn)所在[11]。肩袖損傷的康復(fù)是一個較為漫長的過程。針對性的康復(fù)護(hù)理在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用了更為具體化、科學(xué)性的階段性康復(fù)鍛煉方案。將術(shù)后0～6周作為第一階段，術(shù)后6～12周作為第二階段，手術(shù)13周以后至出院前為第三階段，出院后為第四階段[12]。各個階段的護(hù)理重點(diǎn)和方法各不相同應(yīng)，應(yīng)根據(jù)病人的術(shù)后情況制定出個性化的康復(fù)鍛煉計劃，并在各個環(huán)節(jié)要嚴(yán)格執(zhí)行。術(shù)后第1階段的康復(fù)訓(xùn)練以活動肩關(guān)節(jié)、手、腕及肘部為主，并輔以冰敷等減輕術(shù)后腫脹，提高痛閾。在術(shù)后第2、3階段的康復(fù)訓(xùn)練以恢復(fù)病人肌力、肩關(guān)節(jié)的活動度及肩部協(xié)調(diào)性為主。整個康復(fù)訓(xùn)練計劃應(yīng)循序漸進(jìn)，強(qiáng)度由小至大，防止暴力訓(xùn)練使病人患肢再次損傷[13]。本次研究顯示，采用康復(fù)護(hù)理的病人在出院6個月后的ASES、UCLA評分高于常規(guī)護(hù)理的病人，采用康復(fù)護(hù)理的病人前屈ROM、體側(cè)外旋ROM均大于常規(guī)護(hù)理的病人；從出院半年后的治療優(yōu)良率來看，采用康復(fù)護(hù)理的病人的優(yōu)良率高于常規(guī)護(hù)理的病人；另外，采用康復(fù)護(hù)理的病人并發(fā)癥發(fā)生率也低于采用常規(guī)護(hù)理的病人。由此說明，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后行康復(fù)護(hù)理有助于提高治療效果，防止并發(fā)癥。其原因在于，康復(fù)鍛煉能夠有效地對病人的神經(jīng)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)病人血液循環(huán)，從而提高血清中內(nèi)啡肽含量，減少兒茶酚胺、多巴胺，減少病人的疼痛。另一方面，康復(fù)鍛煉還能夠促進(jìn)病人軟組織代謝，增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的彈性，避免受傷組織缺氧、缺血而影響受傷組織的修復(fù)[14-15]，從而減少了并發(fā)癥發(fā)生。

除階段性的康復(fù)鍛煉外，還在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上增加了疼痛護(hù)理、心理干預(yù)，注重病人的主觀感受及意愿，通過心理護(hù)理緩解病人的恐懼、焦慮、緊張的情緒。在病人康復(fù)期間，以病人為中心，輔以心理護(hù)理、疼痛護(hù)理，改善病人的負(fù)性心理情緒，減輕病人疼痛對康復(fù)鍛煉的影響，使病人主動積極的配合康復(fù)鍛煉，提高康復(fù)效果的同時，也達(dá)到提升自身生活質(zhì)量的目的，充分貫徹以人為本的護(hù)理理念。本研究顯示，采用康復(fù)護(hù)理的病人出院6個月后的生活質(zhì)量評分高于常規(guī)護(hù)理的病人，說明采用康復(fù)護(hù)理的病人術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理的病人。

綜上所述，對實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的肩袖損傷病人實(shí)施針對性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高治療優(yōu)良率，改善生活質(zhì)量，值得在臨床進(jìn)行廣泛的推廣應(yīng)用。