陳正紅，王鳳霞，胡成文

作者單位：中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)(安徽省腫瘤醫(yī)院)門診部，安徽 合肥 230031

乳腺癌具有住院時(shí)間短、院外康復(fù)期長特點(diǎn)，病人需要面臨傷口的護(hù)理、患肢功能鍛煉、日常自我護(hù)理及藥物不良反應(yīng)等問題，延伸護(hù)理給他們帶來了希望。延伸護(hù)理最早在美國提出，延伸護(hù)理可以提高治療效果、促進(jìn)康復(fù)，幫助病人解決出院后的健康問題；縮短護(hù)患之間的時(shí)間、空間距離[1-2]。延伸護(hù)理的實(shí)施手段主要為電話隨訪、QQ聊天、信函、電子郵件、訪視等[3-4]。隨著社會(huì)發(fā)展，這些延伸護(hù)理模式已不能滿足乳腺癌病人的需求[4]。智能手機(jī)的普及，使得微信成為人們方便快捷的新交流方式，它可為乳腺癌術(shù)后康復(fù)護(hù)理提供良好平臺(tái)，在乳腺癌病人延伸護(hù)理中同樣扮演著重要角色。我科自2015年2月起為了更好地滿足病人需求，創(chuàng)建了“安徽省腫瘤醫(yī)院乳腺外科醫(yī)護(hù)患交流群”，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2015年2月至2016年1月入住中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)的乳腺癌病人172例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌病人；(2)年齡≥18歲；(3)有良好的語言溝通能力；(4)病人本人或其家屬能夠使用微信；(5)自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他器質(zhì)性疾?。?2)不配合或中途退出者。按照隨機(jī)數(shù)字表，將172例病人分觀察組和對(duì)照組，每組86例。兩組病人臨床資料完整，年齡、臨床分期、手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1護(hù)理方法 (1)觀察組：出院時(shí)除進(jìn)行常規(guī)出院健康宣教外，延伸護(hù)理小組利用微信對(duì)出院病人進(jìn)行延伸護(hù)理。具體方法：①成立微信延伸護(hù)理團(tuán)隊(duì)。由2名主治醫(yī)師和3名高年資主管護(hù)師組成，具有良好的溝通表達(dá)能力，并熟練掌握手機(jī)微信的各項(xiàng)操作功能及乳腺癌病人術(shù)后延伸護(hù)理的方法及知識(shí)。科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)之間建立“頭頸乳腺外科醫(yī)護(hù)群”，方便大家彼此溝通交流。②申請微信公眾號(hào)，將“安徽省腫瘤醫(yī)院乳腺外科醫(yī)護(hù)患交流群”微信公眾號(hào)二維碼及功能向病人及家屬介紹，告知服務(wù)目的。③推廣公眾號(hào)，進(jìn)行醫(yī)護(hù)患、患患交流。科室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)各自在自己的朋友圈里宣傳推廣。在病人出院前再次幫助病人確認(rèn)關(guān)注公眾賬號(hào)，同時(shí)告知其微信服務(wù)目的。④以多種微信服務(wù)形式向病人提供乳腺疾病健康知識(shí)教育。將“乳腺癌互助圈”“腫瘤時(shí)間”“丁香園”“醫(yī)師報(bào)”等微信公眾號(hào)中有關(guān)乳腺癌診治的正面信息、科普文章轉(zhuǎn)發(fā)給乳腺癌病人，諸如化療常見副反應(yīng)處理、手術(shù)切口換藥處理、切口愈合情況、引流管拔管及護(hù)理、心理疏導(dǎo)、乳腺疾病基礎(chǔ)知識(shí)、疼痛生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉等。小組成員每天保持朋

表1 乳腺癌病人172例一般資料

友圈在線并接受病人有關(guān)疾病咨詢，解答病人間討論的問題?；熃Y(jié)束后10 d內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注病人化療相關(guān)副反應(yīng)及休息情況。同時(shí)邀請病人上傳文字、語音、視頻、圖片等，展示鍛煉效果，交流康復(fù)體會(huì)。⑤統(tǒng)計(jì)病人經(jīng)常提問的問題，分門歸類，總結(jié)后定期群里發(fā)送。選擇開朗樂觀的乳腺癌病人，在微信群中分享自己的診療經(jīng)歷、人生感悟。鼓勵(lì)每位病人以積極的心態(tài)盡快回歸社會(huì)。同時(shí)在群里預(yù)約掛號(hào)，等候入院床位。(2)對(duì)照組：填寫個(gè)人資料調(diào)查表。由延伸護(hù)理小組進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，每次住院由延伸護(hù)理小組成員對(duì)病人進(jìn)行乳腺癌相關(guān)知識(shí)的口頭及書面形式的健康宣教，包括化療的副反應(yīng)、肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

1.2.2評(píng)估指標(biāo) (1)化療副反應(yīng)緩解情況評(píng)估：采用歐洲癌癥治療與研究組織編制的生活質(zhì)量核心問卷(EORTC QOL C30)評(píng)估病人的生活質(zhì)量，選擇其中的化療相關(guān)項(xiàng)目作為研究指標(biāo)。觀察惡心嘔吐、腹瀉、食欲改變等緩解恢復(fù)情況。采用標(biāo)準(zhǔn)化得分，若干預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)分較干預(yù)前改善20分以上則定為顯效，改善10～20分為有效,改善0～9分為無變化。(2)手術(shù)切口愈合情況：正常愈合：切口在出院1周內(nèi)順利愈合，無紅腫熱痛；延遲愈合：出院1～2周切口仍有紅腫熱痛、滲出；愈合不良：切口流液、化膿、痂下愈合。(3)患肢功能鍛煉效果評(píng)價(jià)[5]：采用上肢功能測量儀測量患肢上抬高度與健側(cè)肢體差值，外展及旋轉(zhuǎn)角度。優(yōu)良：患肢與健肢上抬高度差0～5 cm，外展達(dá)150～180°，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度300～360°；一般：高度差為6～10 cm，外展達(dá)90～150°，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度270～300°；差：高度差大于10 cm，外展小于90°，肩關(guān)節(jié)可活動(dòng)度小于270°。

2 結(jié)果

2.1 微信應(yīng)用情況觀察組86例病人均加入“安徽省腫瘤醫(yī)院乳腺外科醫(yī)護(hù)患交流群”，其中病人本人73人，病人家屬13人。每個(gè)微信群成員均通過群與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行溝通。前期有11例病人加入群，因年齡大、文化程度低等原因退群被排除在本研究之外。86例病人通過微信群提出了問題及尋求解答，共有651個(gè)問題，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)分析后給予細(xì)化分類，發(fā)現(xiàn)這些問題主要涉及術(shù)后切開愈合情況、化療副反應(yīng)、手術(shù)區(qū)域及患側(cè)上肢麻木等問題(表2)。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)病人提出的問題給予積極解答、回復(fù)，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)共性問題后編輯整理統(tǒng)一在群里發(fā)布。在微信群及公眾平臺(tái)中發(fā)布乳腺疾病健康宣教信息93條，主要涉及化療并發(fā)癥、手術(shù)并發(fā)癥、如何乳腺自查、乳腺癌后續(xù)治療等信息。微信群里病人之間也經(jīng)常溝通交流，有一位微信名叫做“愉悅達(dá)人”的老師每天早晨編寫一份“晨起自勉”日志，親自語音朗讀給病友聽，與大家共享。另外，病人在群里提前與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)系，聯(lián)系住院床位。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)實(shí)際需求合理安排床位周轉(zhuǎn)，經(jīng)過一段時(shí)間的溝通交流及努力，預(yù)約床位較以往提前1 d。同時(shí)也避免病人盲目來院等待幾天時(shí)間。

表2 172例乳腺癌病人提出問題分類

2.2 護(hù)理干預(yù)后兩組病人化療副反應(yīng)緩解、切口愈合情況、上肢功能鍛煉效果比較見表3。觀察組病人在化療副反應(yīng)緩解、切口愈合情況、上肢功能鍛煉效果等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

乳腺癌具有住院時(shí)間短、院外后續(xù)治療周期長等特點(diǎn)，乳腺癌病人手術(shù)治療結(jié)束后回到家庭和社區(qū)后將面臨后續(xù)化療、放療、分子靶向治療、內(nèi)分泌治療等不良反應(yīng)、傷口的護(hù)理、患肢功能鍛煉、日常自我護(hù)理等問題。延伸護(hù)理顯得非常必要。目前延伸護(hù)理的實(shí)施手段主要為電話隨訪、QQ、信函、電子郵件、訪視等[3-4]。隨著社會(huì)發(fā)展，這些延伸護(hù)理模式已不能滿足乳腺癌病人的需求[5]。智能手機(jī)的普及，使得微信成為人們彼此之間方便快捷的新交流方式，它在乳腺癌病人延伸護(hù)理中同樣扮演著重要角色。微信健康服務(wù)是應(yīng)用現(xiàn)代化手機(jī)軟件將文字、語音、圖片、表情、視頻等微信息傳播給病人及家屬，對(duì)病人進(jìn)行全程健康教育指導(dǎo)。微信服務(wù)具有互動(dòng)性，可以促進(jìn)病人康復(fù)，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。王興君等[6]通過微信平臺(tái)開展全喉切除術(shù)后延伸護(hù)理，提高了病人的自我護(hù)理能力、希望水平及幸福度，改善了臨床癥狀，提高了生活質(zhì)量。

表3 乳腺癌病人護(hù)理干預(yù)后兩組化療副反應(yīng)緩解、切口愈合情況、上肢鍛煉效果比較/例

本研究中觀察組給予微信延伸護(hù)理服務(wù)，微信群醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員通過已經(jīng)開通的醫(yī)護(hù)人員與病人之間交流微信平臺(tái)隨時(shí)隨地指導(dǎo)病人，結(jié)果顯示乳腺癌病人基于微信的延伸護(hù)理前后的行為改變明顯不同(P<0.05)，頭頸乳腺外科通過微信發(fā)布有關(guān)乳腺癌病人治療康復(fù)的信息93條，使病人對(duì)乳腺癌診治及后續(xù)治療有了進(jìn)一步了解，同時(shí)微信群中約86.4%病人在非工作時(shí)間，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)回復(fù)，病人可以隨時(shí)查看微信中相關(guān)知識(shí)，減輕了他們的焦慮恐懼。國內(nèi)蔣春兒等[7]對(duì)152例病人進(jìn)行了微信平臺(tái)隨訪，通過微信群提出自身問題和疑惑，尋求幫助和解答，共有1 085個(gè)問題，其中工作時(shí)間內(nèi)問題占11%，非工作時(shí)間提出問題達(dá)89%。說明通過微信群平臺(tái)突破了空間、時(shí)間的限制，更利于溝通交流。微信延伸護(hù)理對(duì)乳腺癌病人真實(shí)有效，與對(duì)照組比較增強(qiáng)了病人對(duì)患肢功能鍛煉康復(fù)知識(shí)的掌握。在微信群中有79次病人微信預(yù)約住院，醫(yī)護(hù)根據(jù)院外候床人數(shù)，積極協(xié)調(diào)出院，平均每人減少院外等待時(shí)間1 d，結(jié)果雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是可能因?yàn)槲⑿泡^電話隨訪、網(wǎng)上預(yù)約更方便些，利于整理相關(guān)信息，從而優(yōu)化了工作流程，提高了工作效率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人化療副反應(yīng)緩解、切口愈合情況、上肢功能鍛煉效果均高于對(duì)照組，與李曉瑾等[8]研究結(jié)果一致?；熆赡軐?dǎo)致女性提前閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)和內(nèi)分泌紊亂，引起脫發(fā)、指甲改變、體質(zhì)量增加或減輕等，導(dǎo)致病人的自我認(rèn)同感下降[9]。微信延伸護(hù)理與電話隨訪比較，可以有效減少信息遺漏和傳遞不準(zhǔn)確的機(jī)會(huì)，及時(shí)與病人溝通交流，發(fā)現(xiàn)化療不良反應(yīng)及切口問題及時(shí)處理。甚至在不良反應(yīng)發(fā)生之前提前干預(yù)，有力預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥、副反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)微信內(nèi)容可隨時(shí)調(diào)取、重復(fù)學(xué)習(xí)，加深病人印象，促進(jìn)功能恢復(fù)。另外，微信延伸護(hù)理具有同伴間互相支持教育的作用，由于同是乳腺癌病，他們對(duì)自身疾病和護(hù)理問題有切身的感受。在微信教育中，病人可以一起交流康復(fù)鍛煉近況、化療副反應(yīng)、心得體會(huì)。護(hù)士還可以讓恢復(fù)良好的病人分享經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行同伴教育。本研究中一名微信友每天早晨編寫一份“晨起自勉”日志，親自語音朗讀給病友聽，其他微友積極參與，分享此刻心情，大家相互安慰、幫助、鼓勵(lì)，氣氛融洽，減輕了部分病人的負(fù)性情緒，引導(dǎo)他們以積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣。因此，微信延伸護(hù)理對(duì)病人康復(fù)治療起到了積極的促進(jìn)作用，同伴間的影響效果得以體現(xiàn)。

本研究樣本量有限，隨訪時(shí)間3個(gè)月，是研究的不足之處；下一步將擴(kuò)大樣本例數(shù)，延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步深入研究。隨著微信群人數(shù)的增加，微友們對(duì)信息需求的數(shù)量和質(zhì)量也越來越高，需要構(gòu)建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，以提供更新的信息和知識(shí)，拓展延伸護(hù)理服務(wù)的深度和廣度。