劉暢，王立峰，萬百順，趙芳芳，張珉

作者單位：鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，a重癥醫(yī)學(xué)科,b放射科,c肝膽外科,河南 鄭州 450008

惡性腫瘤的準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床治療具有舉足輕重的意義，原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤均屬于肝臟占位性病變，其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征有所交叉[1-3]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)(DWI)成像是傳統(tǒng)的磁共振成像技術(shù)之一，在肝臟腫瘤性疾病的臨床診斷方面應(yīng)用較多，磁共振擴(kuò)散張量成像(DTI)是一種新興的磁共振成像顯像技術(shù)，既往多用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床鑒別，在良惡性腫瘤的鑒別中也取得了一定的研究成果[4]，但在肝臟占位性病變中的應(yīng)用報(bào)道甚少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2016年1—12月收治的肝癌與肝轉(zhuǎn)移瘤病人42例為研究對(duì)象；包括男30例，女12例；年齡范圍為48～77歲，平均(57.7±8.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)為肝癌或肝轉(zhuǎn)移瘤；②MRI和DTI診斷資料齊全；③年齡≤80歲。疾病類型：原發(fā)性肝癌15例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤8例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤7例，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移瘤5例，食管癌肝轉(zhuǎn)移瘤4例，肺癌肝轉(zhuǎn)移瘤2例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查方法掃描采用GE公司750W 3.0T磁共振掃描儀,先行常規(guī)T1WI、T2WI平掃和加強(qiáng)掃描，再行SE EPI序列DTI掃描。獲得的圖像導(dǎo)入ADW 4.6工作站進(jìn)行處理，以工作站配置的Functool軟件建立DWI 圖和DTI圖，測量表觀彌散系數(shù)(ADC)值和各項(xiàng)異性分?jǐn)?shù)(FA)值。以橫軸圖TIWI、T2WI及增強(qiáng)TIWI作為參考，于腫瘤實(shí)性部分放置感興趣區(qū)(ROI)，在ROI區(qū)內(nèi)選取1～3個(gè)病灶作為靶病灶，每個(gè)病灶測量3次，取平均值。

2 結(jié)果

42例病人供選取了110個(gè)靶部位，見表1，不同疾病類型的FA值和ADC值有所不同，其中FA值自高而低分別為食管癌肝轉(zhuǎn)移瘤、胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌肝轉(zhuǎn)移瘤、肝癌、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤和膽囊癌肝轉(zhuǎn)移瘤，各個(gè)類型之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ADC值自高而低分別為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤、肝癌、食管癌肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌肝轉(zhuǎn)移瘤、膽囊癌肝轉(zhuǎn)移瘤，各個(gè)類型之間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例的MRI和DTI影像如圖1、2所示。

表1 肝癌與肝轉(zhuǎn)移瘤病人42例磁共振擴(kuò)散張量成像參數(shù)比較

注：與肝癌組比較，aP<0.05，與胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤比較，bP<0.05；與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤比較，cP<0.05；與肺癌肝轉(zhuǎn)移瘤比較，dP<0.05；與膽囊癌肝轉(zhuǎn)移瘤比較，eP<0.05；FA為各項(xiàng)異性分?jǐn)?shù)，ADC為表觀彌散系數(shù)

3 討論

DWI成像技術(shù)的工作原理借助了活體水分子的自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)[5]，當(dāng)水分子的自由擴(kuò)散受到限制時(shí)，ADC值降低。DTI成像技術(shù)是在DWI技術(shù)基礎(chǔ)上的新發(fā)展，通過額外施加梯度場分析水分子的運(yùn)動(dòng)方向和速率[6-7]。假如說ADC值所反映的是水分子在生物體內(nèi)的擴(kuò)散能力，F(xiàn)A則反映水分子在生物體內(nèi)的組織各向異性。既往有研究指出[8-9]，肝臟良性病變病人和惡性病變病人的ADC值明顯不同，惡性病變普遍偏低，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)[10]，惡性腫瘤相較于良性腫瘤細(xì)胞密度增大，水分子運(yùn)動(dòng)受到較大的限制，故而ADC值也偏低。近年，有學(xué)者指出[11]，肝臟原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)惡性腫瘤之間的FA值也可能存在較大差異，也有學(xué)者認(rèn)為肝臟原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)惡性腫瘤之間FA值相仿，由于相關(guān)研究較少，具體結(jié)論尚難明確。

本研究回顧性分析了42例原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤病人的DWI及DTI資料，發(fā)現(xiàn)不同疾病類型的ADC值和FA值是不同的，其中FA值自高而低分別為食管癌肝轉(zhuǎn)移瘤、胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌肝轉(zhuǎn)移瘤、肝癌、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤和膽囊癌肝轉(zhuǎn)移瘤，在所有類型的腫瘤中，食管癌肝轉(zhuǎn)移瘤和胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤的FA值明顯偏高，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤和膽囊癌肝轉(zhuǎn)移瘤的FA值明顯偏低。ADC值自高而低分別為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤、肝癌、食管癌肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌肝轉(zhuǎn)移瘤、膽囊癌肝轉(zhuǎn)移瘤，在所有類型的腫瘤中，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤的ADC值明顯偏高，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移瘤的ADC值明顯偏低。從本數(shù)據(jù)來看，尚有一定的規(guī)律可循，如胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤的FA值和ADC值均偏高，而膽囊癌肝轉(zhuǎn)移瘤的FA值和ADC值均偏低。既往研究指出[12-14]，受到分化程度、細(xì)胞排列及血供特點(diǎn)等因素的影響，不同占位性病變的FA值及ADC值存在較大差異。胰腺癌以導(dǎo)管腺癌居多，局部血供少，細(xì)胞間隙大，局部充滿黏液成分，含水量高，水分子運(yùn)動(dòng)空間也大，故而表現(xiàn)為高FA值和高ADC值。膽囊癌多為息肉型、菜花型腫物，腫瘤細(xì)胞排列較為緊致，加上往往存在纖維束結(jié)構(gòu)受損，水分子運(yùn)動(dòng)受到較大限制，故而FA值和ADC值均較低。既往有研究指出[15-17]，食管癌多為磷癌，由于存在較嚴(yán)重的不典型增生和壁內(nèi)浸潤，壞死囊變較多，細(xì)胞間隙大，水分子彌散運(yùn)動(dòng)快，F(xiàn)A值和ADC值偏高；而結(jié)腸癌的病理多為浸潤型或潰瘍性的腺癌，惡性程度高，細(xì)胞異型性較大，排列密實(shí)，F(xiàn)A值和ADC值偏低。從本研究結(jié)果來看，支持食管癌FA值偏高和結(jié)腸癌FA值偏低這一結(jié)果，但其ADC值與FA值的變化趨勢不完全一致。該結(jié)果與既往學(xué)者報(bào)道結(jié)果有一定的差異，分析可能由以下幾個(gè)原因所致：一是本研究樣本量小，結(jié)果可能存在偏倚；二是FA值和ADC值本身側(cè)重點(diǎn)不同，具有不同步性；三是即使是同一種腫瘤，也會(huì)因分化程度、腫瘤分期、侵襲程度以及病人身體狀態(tài)的不同而存在不同的微觀結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致出現(xiàn)不同的FA和ADC結(jié)果。

簡言之，本研究發(fā)現(xiàn)肝癌及肝轉(zhuǎn)移瘤的FA值和ADC值存在差異，DTI在肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤的診斷和鑒別診斷方面具有一定的價(jià)值，有望為治療方案的選擇和療效判斷提供參考，但其具體應(yīng)用價(jià)值仍需大樣本數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。

(本文圖1，2見插圖7-3)