吳耐，任澤強，張蓬波，張秀忠，張沖，龔帥，張易

作者單位：徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胰腺外科，江蘇 徐州 221003

胰十二指腸切除術(Pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭及壺腹周圍良惡性病變的標準術式，因手術涉及臟器廣、切除范圍大、消化道重建多，故其操作難度大、風險高、術后并發(fā)癥多、病死率高。據報道，其術后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～60%[1-3]，而胰瘺(pancreatic fistula，PF)是PD術后最常見而且最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～45%[4]，且其發(fā)生與術后病死率較高有顯著的相關性[5]。臨床上已采取諸多措施以降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生，目前，胰十二指腸切除術后病死率已降到5%以下[2，6]。

本研究回顧性分析161例行胰十二指腸切除術病人的臨床資料，探討胰十二指腸切除術后胰瘺發(fā)生的獨立危險因素，并嘗試建立胰瘺風險預測模型，以期對PD術后胰瘺(POPF)的預防擁有更深入的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胰腺外科2014年1月至2017年3月收治的161例行PD病人，男性100例，女性61例；年齡范圍為25～83歲，平均年齡60歲；術前合并高血壓38例；合并糖尿病56例；術后病理類型：胰腺癌30例，膽管癌51例，壺腹癌26例，十二指腸癌22例，其他32例(主要包括胰腺導管內乳頭狀瘤、膽管上皮增生、十二指腸乳頭炎癥、胰頭囊腫以及胰腺、十二指腸神經內分泌腫瘤等)。病人及近親屬知情同意并簽署同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 手術方式本組161例病人中，行胰十二指腸切除術(PD)151例，保留幽門胰十二指腸切除術(PPPD)10例；開放手術96例，腔鏡手術65例；消化道重建方式均采用Child術式，即按胰腸、膽腸、胃腸順序進行消化道吻合重建；胰腸吻合方式：胰管-空腸黏膜吻合130例，胰腺-空腸端側吻合31例；所有病人均放置胰管支撐管內引流(放置方法：探及主胰管，將胰管支撐管插入主胰管約2～3 cm，并縫線固定于胰管周圍胰腺組織，支撐管橫跨胰腸吻合口并延腸道走行引流)。

1.3 胰瘺定義、診斷標準、分級參照2016年國際胰瘺研究小組更新的胰瘺定義與分級[4]以及2017年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組關于胰腺術后并發(fā)癥診治的專家共識[7]。

(1)胰瘺定義：胰瘺是胰腺導管上皮與其他上皮表面的異常通道，內有源自胰腺富含酶類的液體[4]。

(2)胰瘺診斷標準：術后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上，同時強調必須具有相應臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、腹痛等)。

(3)胰瘺分級：在2016年國際胰瘺研究小組更新的胰瘺定義與分級中，既往認為的A級胰瘺被定義為生化瘺(非胰瘺)，B級胰瘺指需要術后治療策略變動(如持續(xù)胰周引流>3周、需要通過內窺鏡或經皮穿刺引流)，C級胰瘺則明確指那些需要重新手術、導致器官功能衰竭(尤其是呼吸、腎臟、心臟功能不全)和(或)由此引發(fā)死亡的胰瘺。

2 結果

2.1 概況本組161例病人中，A級胰瘺(非胰瘺組)133例，B、C級胰瘺(胰瘺組)28例，其中B級26例(26/161，16.15%)，C級2例(2/161，1.24%)。B級胰瘺病人經引流管充分引流、經引流管腹腔沖洗、彩超引導下經皮穿刺引流等痊愈。2例C級胰瘺病人，均為術后引流管短時間內引流出大量血性液體，分別于術后9、31 d行再手術治療，術中證實為胰瘺導致的腹腔內出血。本組病人無圍手術期死亡病例。

2.2 單因素分析結果單因素分析表明，與非胰瘺組病人相比，胰瘺組病人BMI大、胰腺質地軟、胰管直徑小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余因素兩組間比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 多因素分析結果將發(fā)生胰瘺狀態(tài)作為因變量(賦值1=發(fā)生，0=無)，胰腺質地、胰管直徑作為自變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)BMI較大、胰腺質地軟、胰管直徑小為胰瘺發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 161例行胰十二指腸切除術后胰瘺相關因素單因素分析

表2 161例行胰十二指腸切除術后胰瘺相關因素多因素logistic分析

2.4 胰瘺風險預測模型根據logistic多因素回歸分析結果(表2)，建立胰十二指腸切除術后胰瘺發(fā)生風險的預測模型，該模型受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積0.750(95%CI：0.658～0.841)(圖1)，閾值點的靈敏度為0.786，特異度為0.639。

圖1 胰十二指腸切除術后胰瘺發(fā)生風險的預測模型--ROC曲線

3 討論

胰瘺作為PD術后最常見且最嚴重的并發(fā)癥，一直是臨床研究的熱點和難點，本組病人胰瘺發(fā)生率17.39%，與文獻報道相當。而關于POPF的發(fā)生機制尚不明確，一方面可能因吻合不確切，加之腸管內消化液的侵蝕，造成吻合薄弱處消化液及胰液漏入腹腔；另一方面可能為縫針穿透細小胰管而引起的單純性胰液外漏。目前，臨床上已經采取多種預防措施以降低POPF的發(fā)生率，如胰腸吻合方式的改進、生長抑素的應用等。

既往研究認為，POPF發(fā)生的危險因素有病人自身因素(性別、年齡、基礎疾病等)，疾病相關因素(胰腺質地、胰管直徑、病理類型等)，手術相關因素(手術時間、術中失血量、吻合方式、胰管引流等)。雖然POPF危險因素的研究結果眾多，但目前尚無定論。本組研究結果顯示POPF的發(fā)生與體質指數(shù)(BMI)、胰腺質地及胰管直徑有關。

BMI反映身體肥胖程度，有研究顯示[8]，肥胖(POPF率：36.8%)與非肥胖(POPF率：15.1%)病人之間胰瘺發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義。更有研究結果[9-10]直接指出BMI>25 kg/m2是PD術后胰瘺的危險因素。隨著BMI的增加，內臟脂肪含量往往也升高，胰腺組織的脂肪含量亦如此。胰腺脂肪含量的增加一方面會導致胰腺質地較軟，增加術中胰腸吻合口縫合的難度，另一方面可能有導致術后吻合口延遲愈合的風險。胰腺質地及胰管直徑是目前較為公認的POPF的危險因素。軟胰腺質地容易被縫線切割，不利于保持吻合口的完整性，Belyaev等[11]研究發(fā)現(xiàn)也證實，縫線保持能力與組織硬度呈正相關，而且他還認為縫合胰管可以增加吻合的機械強度。胰腺質地由胰腺組織脂肪含量及纖維化程度決定，臨床上關于胰腺質地的評定尚無定量測量方法，通常由主刀醫(yī)生用手的觸感判斷，描述中不乏模棱兩可的詞語，如尚軟、稍硬、韌等，主觀性強。目前已有學者[12]提出胰體部CT值作為胰腺纖維化程度的量化指標，并且其發(fā)現(xiàn)胰瘺的嚴重程度與胰體部CT值呈負相關。胰管直徑小作為POPF的危險因素，其原因可能在于，較細的胰管直徑一方面增加術中吻合難度，另一方面不利于殘端胰液的排出。目前，胰管直徑≤3 mm被認為是POPF的獨立危險因素。

胰瘺的危害在于，被激活的胰酶侵蝕臨近的組織器官，引起出血、吻合口瘺等，加之消化道細菌移位，造成嚴重的腹腔內感染。因此，胰瘺的預防至關重要，已有多位學者嘗試建立胰瘺風險預測評分系統(tǒng)，以期對POPF的預防提供幫助。Callery等[13]以術中和術后指標為判斷依據，采用胰腺質地、胰管直徑、術中出血量和術后病理四項指標建立評分模型。該評分模型包括術后病理，試想，如果胰瘺先于病理結果發(fā)生，則該評分模型就失去了胰瘺預測的意義。Yamamoto等[14]提出的 NCCH(日本國立癌癥中心醫(yī)院)術前預測評分系統(tǒng)，采用性別、是否診斷為胰腺癌、主胰管指數(shù)(主胰管直徑與胰體最短直徑比值)、CT判斷門靜脈是否受侵、腹腔內脂肪厚度(臍水平腹直肌腹腔內側面至腹主動脈后壁間的距離)五項指標建立預測模型，所有評價指標術前均可獲得，但該模型取值較為復雜，很大程度上限制了其臨床應用。Wellner等[15]以年齡、術前診斷、吸煙史、有無體重減輕、有無急性胰腺炎病史建立術后胰瘺評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)中指標的界定較為模糊，對評定結果的影響較大。

本研究結果顯示BMI、胰腺質地、胰管直徑為POPF的獨立危險因素，因此以其作為指標建立預測模型，量化分析POPF的發(fā)生風險，數(shù)據簡單易得，可為預測POPF的發(fā)生提供參考。但本研究仍存在諸多不足，模型中胰腺質地分為軟、硬，由術者判斷，主觀性過強；胰管直徑由術中測量胰腺殘端得出，有被切割器影響測量結果的可能。今后的研究中，關于胰管直徑的測量，可由術前彩超、CT得出，胰腺質地的判斷亦可由CT值的高低判斷。此外，本研究納入的樣本量尚且不足。在今后的工作中，我們將以當前的模型作為基礎進行前瞻性驗證，以期進行完善。