江萬倉

作者單位：三門峽市中心醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，河南 三門峽 472000

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，全國腫瘤登記中心調(diào)查顯示，中國2015年估計(jì)有4 292 000例癌癥新發(fā)病例，其中肺癌新發(fā)病例均位于男性和女性惡性腫瘤新發(fā)病例的第2位，病死率均位于第1位[1]。肺癌病人中，75%～80%為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，根治術(shù)是臨床治療早期NSCLC的重要手段，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)、預(yù)后不良的重要影響因素。臨床認(rèn)為，可行根治手術(shù)的早期NSCLC病人，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對提高病人總生存率和無病生存率起重要作用[2]。臨床Ⅰ期肺癌總體分析結(jié)果顯示，手術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對總體生存有益[3]，然而，孤立性肺結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)等<2 cm的結(jié)節(jié)，臨床分期多為T1aN0M0，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但對于該類病人是否一定需要行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃尚存在爭議。本研究分析T1aN0M0期NSCLC病人術(shù)后病理診斷為N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床N0期NSCLC病人確定治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011年1月至2017年12月三門峽市中心醫(yī)院行手術(shù)治療的T1aN0M0期NSCLC病人270例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為NSCLC；均行解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃(左側(cè)清掃5、6、7、8、9組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃2、3、4、7、8、9組淋巴結(jié))；術(shù)前B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)同側(cè)器官、肺門、肺內(nèi)、縱隔、隆突、鎖骨等部位有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前未行有創(chuàng)性的淋巴結(jié)檢查；術(shù)前均行增強(qiáng)胸部CT、頭顱CT、腹部B超、全身骨同位素掃描排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后未行放化療治療；術(shù)前已確定存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病人或其家屬知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法收集病人的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙狀況、腫瘤大小、腫瘤病理學(xué)、腫瘤位置、術(shù)后病理診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。觀測資料主要是計(jì)數(shù)資料，用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素采用非條件logistic回歸分析。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況270例病人中，術(shù)后病理證實(shí)，32例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占11.85%，其中22例出現(xiàn)N1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占8.15%，25例出現(xiàn)N2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占9.26%，其中15例同時(shí)出現(xiàn)N1、N2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占5.56%；其余238例術(shù)后病理證實(shí)為N0期，占88.15%。

2.2 N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析性別、年齡及吸煙與N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P>0.05)，腫瘤長徑、病理分型為、癌胚胎抗原(CEA)腫瘤部位、病變位置與N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)P<0.05)，見表1。

2.3 N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析將術(shù)后病理診斷N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果作為因變量(賦值1=轉(zhuǎn)移，0=否)，將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)(腫瘤長徑、病理分型、CEA、腫瘤部位、病變位置)作為自變量納入logistic回歸模型，并采用后退法進(jìn)行自變量的選擇和剔除(α退出=0.05)。結(jié)果顯示腫瘤直徑1～2 cm、IMPC、CEA>5 μg/L水平是臨床N0期NSCLC病人術(shù)后病理檢查為N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

淋巴結(jié)狀態(tài)是影響NSCLC病人預(yù)后的重要因素，國際肺癌研究學(xué)會指出，術(shù)后病理N0期的病人5年生存率為56%，而N1期病人5年生存率僅為38%[4]。早期肺癌手術(shù)病人行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對提高總生存率和無病生存率有重要意義。目前，肺葉為主的切除治療肺癌原發(fā)灶的爭議較少，但對于T1a期很難明確淋巴結(jié)受累情況，手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃方式及范圍一直以來都存在爭議。

表1 T1aN0M0期NSCLC病人270例N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析/例(%)

表2 T1aN0M0期NSCLC病人270例N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析

本研究中，T1aN0M0期NSCLC病人術(shù)后病理證實(shí)出現(xiàn)N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為11.85%，略高于國內(nèi)報(bào)道的4%～10%[5]，臧若川等[6]研究報(bào)道，直徑≤2 cm的NSCLC病人均清掃3組淋巴結(jié)(≥10枚)，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.98%，而本研究淋巴結(jié)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃包括左側(cè)清掃5、6、7、8、9組淋巴結(jié)，右側(cè)清掃2、3、4、7、8、9組淋巴結(jié)，故本研究T1aN0M0期NSCLC病人術(shù)后病理證實(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較高可能與術(shù)中行淋巴結(jié)清掃的廣泛性和徹底性有關(guān)。對N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素行的多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤直徑1～2 cm、IMPC、CEA>5 μg/L是臨床N0期NSCLC病人臨床病例檢查為N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，但關(guān)于T1aN0M0期NSCLC病人腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的是否有關(guān)尚存在爭議。章智榮等[7]關(guān)于臨床Ⅰ期NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究中，以行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床Ⅰ期NSCLC病人作為研究對象，發(fā)現(xiàn)直徑≤1 cm的病人與直徑1～2 cm病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；龔麒麟等[8]指出，腫瘤大小與早期舌鱗狀細(xì)胞癌頸隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，本研究與其結(jié)果一致。

IMPC是2011年新腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)中浸潤性腺癌的一種亞型，多存在早期轉(zhuǎn)移。周禮馨等[9]分析T1aN0M0期肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)IMPC術(shù)后復(fù)發(fā)的高于鱗腺癌；Nitadori等[10]研究報(bào)道，對于僅接受局限性切除術(shù)的乳頭狀成分≥5%乳腺癌病人來說，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高；Russell等[11]研究指出IMPC病人N2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于以實(shí)性為主的腺癌?？梢姡琁MPC患N1-2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更高，可能與該類腫瘤較強(qiáng)的局部浸潤和轉(zhuǎn)移潛能有關(guān)。

CEA是一種廣泛應(yīng)用于臨床的腫瘤標(biāo)志物，最初發(fā)現(xiàn)于結(jié)腸癌，后發(fā)現(xiàn)在肺癌、食道癌、結(jié)腸癌、宮頸癌等均呈高表達(dá)。本組研究中，臨床N0期NSCLC病人CEA水平≥5 μg/L的概率為18.49%低于N1-2期NSCLC病人的46.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且多因素logistic回歸顯示，CEA水平≥5 μg/L是N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可見CEA水平與臨床N0期NSCLC病人發(fā)生N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，惡性腫瘤病人CEA水平升高往往提示預(yù)后更差[13-14]。趙彥等[15]指出，CEA水平可作為預(yù)測食管癌淋巴結(jié)的重要指標(biāo)之一。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，惡性腫瘤病人CEA水平升高往往提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差[12-13]。趙彥等[14]指出，CEA水平可作為預(yù)測食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)之一。

綜上所述，T1aN0M0期NSCLC病人中，11.85%的病人術(shù)后病理證實(shí)存在N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中腫瘤直徑1～2 cm、IMPC、CEA>5 μg/L水平是影響臨床N0期NSCLC病人術(shù)后病理檢查為N1-2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不足之處：納入樣本量較少，且為回顧性分析，可能造成研究結(jié)果偏倚，有待進(jìn)行大范圍、前瞻性、多中心研究，進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)果。