李宜敏，孟娜，符琰，余春華

作者單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院胸部腫瘤科，四川 成都 610041

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)能較好的保護(hù)外周靜脈[1]，相關(guān)并發(fā)癥少[2]、易操作、攜帶時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[3]，已被廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。大部分腫瘤病人由于治療周期長(zhǎng)及化療藥物對(duì)靜脈血管、局部組織損傷的問(wèn)題，需長(zhǎng)時(shí)間留置PICC[6]?，F(xiàn)階段國(guó)家及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試縮短平均住院日，而平均住院日的縮短，意味著部分病人在治療結(jié)束后立即出院。出院后，傳統(tǒng)模式下護(hù)理人員無(wú)法再及時(shí)有效地給予病人專(zhuān)業(yè)護(hù)理。出院后留置PICC期間，對(duì)PICC留置時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生以及延續(xù)護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生重要影響的因素包括腫瘤病人、照顧者對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知以及掌握情況、依從性等[7]。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020年)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)為出院病人開(kāi)展多種形式的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。有研究[8]顯示，對(duì)PICC帶管出院病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理，能更好地促進(jìn)病人積極參與到PICC管理中，減少相關(guān)并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管的發(fā)生，提高了導(dǎo)管維護(hù)的依從性。如何高效地開(kāi)展PICC延續(xù)護(hù)理已成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)。有研究[9]顯示46.9%的PICC帶管出院病人希望醫(yī)院能通過(guò)健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)定期發(fā)布有關(guān)PICC健康管理知識(shí)的信息以供閱覽。微信是基于智能手機(jī)平臺(tái)的即時(shí)通訊軟件，是目前國(guó)內(nèi)普及性最廣的網(wǎng)絡(luò)信息交流手段之一[10]。微信不僅具有微信群的功能，同時(shí)可以建立公眾號(hào)，實(shí)現(xiàn)多種交流方式，具備互動(dòng)性強(qiáng)、操作較簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。微信平臺(tái)已應(yīng)用于部分內(nèi)外科的延續(xù)護(hù)理，取得了良好的效果[11-12]。有報(bào)道[13]指出，微信平臺(tái)的推廣可以提高病人的知信行情況。因此，本文就基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理在提高PICC腫瘤病人知信行的情況進(jìn)行研究，旨在為病人提供更人性化、更全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采取便利抽樣法，選取2016年3—8月四川大學(xué)華西醫(yī)院胸部腫瘤科的120例腫瘤病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)診斷確診為惡性腫瘤的且分期明確的病人；出院時(shí)帶有PICC，且置管時(shí)間大于7 d；(2) 年齡18歲以上，70歲以下；(3) 病情穩(wěn)定，預(yù)期壽命在3個(gè)月以上；(4)有智能手機(jī)、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，能通過(guò)微信實(shí)現(xiàn)正常交流；(5)知情同意并自愿參與。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知功能障礙及精神障礙者；(2)處于姑息治療狀態(tài)者；(3)不配合者；(4)主動(dòng)退出者。

本研究中置入導(dǎo)管均為美國(guó)BARD公司所生產(chǎn)的Groshong?三向瓣膜4Fr單腔非耐高壓導(dǎo)管，總長(zhǎng)60 cm。實(shí)施置管者為同一位具有PICC 穿刺資質(zhì)的專(zhuān)職置管護(hù)士，置管部位均為上臂。

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組 病人出院時(shí)，由延續(xù)護(hù)理小組成員對(duì)病人及家屬進(jìn)行常規(guī)的出院健康指導(dǎo)和出院后電話(huà)隨訪工作。制定PICC健康指導(dǎo)及維護(hù)手冊(cè)，其中包括PICC概述、日常護(hù)理注意事項(xiàng)、緊急情況處理，并記錄病人置管科室、穿刺時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)、置入導(dǎo)管的長(zhǎng)度、皮膚外導(dǎo)管長(zhǎng)度、穿刺血管、置管側(cè)臂圍、聯(lián)系方式。小組成員通過(guò)電話(huà)隨訪解答病人及家屬針對(duì)PICC的疑問(wèn)，于每周一次的門(mén)診導(dǎo)管維護(hù)時(shí)對(duì)PICC進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)估，收集并發(fā)癥情況。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上，與病人建立微信交流平臺(tái)。具體方法：①成立PICC微信延續(xù)護(hù)理小組。由1名護(hù)士長(zhǎng)、2 名高年資護(hù)士、2名年輕護(hù)士組成。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施、安排工作、發(fā)布公告。高年資護(hù)士負(fù)責(zé)信息平臺(tái)的維護(hù)、病人咨詢(xún)指導(dǎo)、答疑解惑。年輕護(hù)士負(fù)責(zé)資料收集、病人隨訪等工作。小組成員均經(jīng)過(guò)PICC及延續(xù)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一考核，考核通過(guò)后準(zhǔn)予入組。小組成員均掌握微信的各項(xiàng)操作功能，并具有良好的溝通、協(xié)調(diào)和表達(dá)能力。②與信息中心合作建立微信公眾平臺(tái)。③將印有微信公眾平臺(tái)二維碼及功能的卡片，由小組成員在出院當(dāng)天發(fā)放給病人，協(xié)助病人關(guān)注微信公眾號(hào)。④公眾號(hào)內(nèi)容撰寫(xiě)與推送。高年資護(hù)士編寫(xiě)PICC相關(guān)知識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)審核后，由年輕資護(hù)士在公眾號(hào)上進(jìn)行推送。推送形式包括視頻、圖片、文字、語(yǔ)音等，一周推送2次，循環(huán)推送3個(gè)月。發(fā)送內(nèi)容如下：第1周：PICC 相關(guān)概念、如何正確維護(hù)。第2周：PICC常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察、生活護(hù)理。第3周：PICC留置期間飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)。第4周：緊急情況處理、常見(jiàn)問(wèn)題匯總答疑等。隨后循環(huán)推送，反復(fù)強(qiáng)化。⑤微信延續(xù)護(hù)理小組成員每天保持24 h在線，及時(shí)回復(fù)PICC相關(guān)問(wèn)題的咨詢(xún)。

1.3 評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)

1.3.1評(píng)價(jià)方法 2名組員在兩組病人出院當(dāng)天及出院3個(gè)月調(diào)查病人的PICC知信行情況，通過(guò)門(mén)診對(duì)PICC并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)腫瘤病人PICC知信行問(wèn)卷[14]此量表包括PICC的相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度，共24個(gè)條目。其中知識(shí)維度共11個(gè)條目，每題回答正確為1分，答錯(cuò)或選擇“不清楚”為0分。知識(shí)維度條目中1～8題為日常帶管知識(shí)，9～11題為緊急處理知識(shí)。知識(shí)維度總分0～11分，得分越低說(shuō)明腫瘤病人PICC維護(hù)知識(shí)水平越低。其態(tài)度維度共7個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全不同意”為1分，“不同意”為2分，“中立”為3分，“同意”為4分，“完全同意”為5分，這部分總分7～35分。態(tài)度維度得分越低，表明腫瘤病人對(duì)PICC的認(rèn)可及維護(hù)依從性的越差。行為維度共6個(gè)條目，同樣采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“完全沒(méi)有做到”為1分，“很少做到”為2分，“有時(shí)做到”為3分，“經(jīng)常做到”為4分，“完全做到”為5分。行為維度總分為6～30分，分?jǐn)?shù)越低，表明腫瘤病人的PICC自我維護(hù)能力及執(zhí)行力越差。內(nèi)容效度為0.78，總Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

(2)根據(jù)INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中 PICC 置管后并發(fā)癥，包括：靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、穿刺局部皮膚過(guò)敏、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管脫出等。①靜脈炎：靜脈炎依據(jù)INS的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)：0 級(jí)為沒(méi)有癥狀；Ⅰ級(jí)為輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級(jí)為輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫；Ⅲ級(jí)為輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成；可觸及條索狀靜脈；Ⅳ級(jí)為輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長(zhǎng)度大于 2.5 cm，有膿液流出。②導(dǎo)管堵塞[15]：分為不完全堵管和完全堵管。出現(xiàn)能推注液體，但抽不到回血，或能抽到回血，但推注液體時(shí)有阻力，或輸液時(shí)滴速<40滴/分鐘，為不完全堵管。出現(xiàn)抽不到回血，也無(wú)法推注液體，為完全堵管。③靜脈血栓[16]：診斷標(biāo)準(zhǔn)以血管超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)。本研究中PICC置管病人會(huì)在置管前行四肢血管超聲檢查，并在置管后懷疑血栓發(fā)生時(shí)再次血管超聲檢查證實(shí)有無(wú)靜脈血栓的形成。④導(dǎo)管相關(guān)性感染：是指病人帶管或者拔除導(dǎo)管后48 h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有感染表現(xiàn)，除導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查結(jié)果顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。⑤導(dǎo)管脫出[17]：PICC體外預(yù)留長(zhǎng)度脫出2 cm 以上。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組性別、年齡、婚姻、學(xué)歷、疾病、收入、出院后帶管時(shí)間等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后兩組PICC知信行測(cè)評(píng)結(jié)果的比較

干預(yù)前兩組PICC知識(shí)、態(tài)度和行為得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組PICC知識(shí)、態(tài)度和行為得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組干預(yù)后的知識(shí)、態(tài)度和行為得分較干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)后的知識(shí)、態(tài)度和行為得分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組PICC并發(fā)癥發(fā)生率的比較對(duì)照組PICC并發(fā)癥發(fā)生率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 微信用于延續(xù)護(hù)理能提高病人PICC知信行本研究顯示，利用微信平臺(tái)實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，觀察組較對(duì)照組的知信行得分高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組知信行水平明顯提高，對(duì)照組提高不明顯，這與張莉莉[18]的研究結(jié)果一致。分析原因，對(duì)照組病人的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及住院期間的醫(yī)護(hù)人員反復(fù)強(qiáng)化在一定程度上提高了病人PICC知信行，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。知識(shí)部分對(duì)照組為(8.72±3.01)分，觀察組為(10.18±1.37)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明觀察組較對(duì)照組的PICC維護(hù)認(rèn)知水平較高。與邱菊[19]研究所得出的健康教育能提高病人的知識(shí)水平結(jié)果一致。分析原因可能是微信平臺(tái)為出院病人提供了專(zhuān)業(yè)的PICC健康知識(shí)，避免病人因離院而無(wú)法及時(shí)獲取正確的PICC知識(shí)。病人掌握健康的知識(shí)后，需要對(duì)PICC有正確的認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持積極、正確的態(tài)度和信念，才有可能有正確的依從行為。態(tài)度部分對(duì)照組為(25.85±7.03)分，觀察組為(32.19±6.67)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明觀察組較對(duì)照組的PICC認(rèn)可以及PICC維護(hù)依從性的態(tài)度更好。由此可見(jiàn)，觀察組在自我照護(hù)方面的信念較對(duì)照組更加堅(jiān)定、積極，更愿意向病友推薦PICC。分析原因，可能與手機(jī)的普及，使得微信平臺(tái)上的健康知識(shí)較其他形式的知識(shí)更容易獲得，時(shí)間、空間、經(jīng)濟(jì)的限制更少。定期推送使病人明確PICC日常護(hù)理的重要性，強(qiáng)化其健康信念，使病人主動(dòng)地參與到健康教育中來(lái)。同時(shí)，病人通過(guò)微信平臺(tái)表達(dá)疑問(wèn)或暴露錯(cuò)誤的觀點(diǎn)后，能及時(shí)得到解答或糾正，促進(jìn)了其健康信念的形成。行為部分對(duì)照組為(22.85±4.41)分，觀察組為(28.76±1.89)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明觀察組自我維護(hù)能力和執(zhí)行力好于對(duì)照組。因此，對(duì)照組在每天對(duì)穿刺部位的觀察、保持清潔干燥以及異常情況報(bào)告醫(yī)務(wù)人員的方面較觀察組配合度更高。分析原因，可能與微信平臺(tái)的應(yīng)用使出院后健康教育有計(jì)劃、有目的、循序漸進(jìn)地開(kāi)展，減少了病人配合的盲目性，使病人行為依從性也得到了提高有關(guān)。

3.2 微信用于延續(xù)護(hù)理能降低PICC并發(fā)癥總體發(fā)生率由表3可見(jiàn)，利用微信平臺(tái)實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)后3個(gè)月后，觀察組較對(duì)照組PICC并發(fā)癥總體發(fā)生率降低(P<0.05)。分析原因，可能與護(hù)士利用微信平臺(tái)，及時(shí)根據(jù)病人及家屬的需求，逐一進(jìn)行講解；同時(shí)通過(guò)病人上傳的圖片及語(yǔ)音，了解有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。微信平臺(tái)規(guī)避了常規(guī)健康教育的盲從性、隨意性、零散性[6]等問(wèn)題，使其對(duì)各種并發(fā)癥的嚴(yán)重性以及可能導(dǎo)致的危害，有了直觀的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)其學(xué)習(xí)及采取預(yù)防措施，進(jìn)而總體上減少了并發(fā)癥的發(fā)生。微信平臺(tái)同時(shí)還具有即時(shí)上傳圖片的功能，能夠第一時(shí)間將病人的問(wèn)題直觀地反應(yīng)出來(lái)，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)判斷與指導(dǎo)處理。但據(jù)諶永毅等[20]研究顯示：PICC并發(fā)癥的發(fā)生率為0.2%～5.2%。國(guó)外也有研究顯示：PICC并發(fā)癥發(fā)生率為0.3/1 000～5.2/1 000 d。通過(guò)表2，可以發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)并發(fā)癥中，雖然觀察組均比對(duì)照組的發(fā)生率低，但由于各項(xiàng)PICC并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，并不能充分說(shuō)明基于微信平臺(tái)的健康教育能降低各項(xiàng)PICC并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因，可能與本研究樣本量較少以及觀察時(shí)間較短有關(guān)。同時(shí)，PICC并發(fā)癥的發(fā)生率受到穿刺技術(shù)、維護(hù)技術(shù)等其他因素的影響，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，只能在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生。后續(xù)研究中，可以擴(kuò)大樣本量，增加觀察時(shí)間，采取綜合干預(yù)方法降低PICC各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 腫瘤病人120例對(duì)照組和觀察組PICC知信行情況比較/(分，

表3 腫瘤病人120例對(duì)照組和觀察組PICC并發(fā)癥情況比較/例(%)

注：采用Fisher確切概率法

3.3 微信用于PICC延續(xù)護(hù)理的意義隨著生活節(jié)奏的加快，獲取信息方式的多元化，人們更加喜歡和習(xí)慣于從“短小精悍”的信息中獲取有用的內(nèi)容。而微信公眾平臺(tái)則可以將把龐大而豐富的信息，編選濃縮為精華信息，發(fā)布給用戶(hù)[22]，使其能夠充分利用碎片化時(shí)間進(jìn)行閱讀。將PICC的相關(guān)知識(shí)編成通俗、實(shí)用的信息，采用圖文并茂、語(yǔ)音、視頻等多種形式，通過(guò)微信公眾號(hào)定期反復(fù)推送給病人，同時(shí)可以反復(fù)閱讀，即直觀、便捷，也起到了強(qiáng)化的作用。同時(shí)，微信公眾號(hào)的即時(shí)答疑，能針對(duì)性地回答病人的疑問(wèn)，增加了互動(dòng)性，避免了單方面填鴨式的指導(dǎo)，使醫(yī)患關(guān)系融洽，為醫(yī)院帶來(lái)較好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。

4 小結(jié)

智能手機(jī)的飛速發(fā)展，給健康教育帶來(lái)了全新的發(fā)展前景。基于微信的健康教育模式增進(jìn)了護(hù)患的溝通，提高了PICC帶管出院病人的知信行，強(qiáng)化了出院病人的自護(hù)能力，在一定程度上減少PICC相關(guān)并發(fā)癥的總體發(fā)生率。但一些偏遠(yuǎn)地區(qū)智能手機(jī)的信號(hào)覆蓋較差限制了微信平臺(tái)健康教育模式的開(kāi)展，也是值得思考的問(wèn)題。