董宏生，董占斌，王寬宇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致相關(guān)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期是風(fēng)濕科的臨床常見(jiàn)疾病，常因食用富含嘌呤的飲食、勞累、運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)，起病急驟，出現(xiàn)足部第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等紅、腫、熱、痛[1]。本研究通過(guò)中藥外用泡洗觀察探討其臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

選取北京中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診患者共70例，治療組和對(duì)照組各35例，其中男性69例占98.6%，女性1例占1.1%，女性與長(zhǎng)期服用含阿司匹林藥物有關(guān)。年齡最小者為18歲，最大者69歲，平均年齡(27±1.3)歲，病程1周～20年,血尿酸(UA)水平在360～825 μmol/L-1,其中合并高脂血癥患者60例占85%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 符合西醫(yī)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]一是滑囊液中檢查有尿酸鹽結(jié)晶；二是痛風(fēng)石經(jīng)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡檢查證實(shí)含有尿酸鈉結(jié)晶；三是具備臨床和實(shí)驗(yàn)室等12項(xiàng)中6項(xiàng)者，以上1～3項(xiàng)中出現(xiàn)1項(xiàng)即可診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 符合中醫(yī)痹癥濕熱痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)(北京地區(qū)中醫(yī)常見(jiàn)病證診療常規(guī))[3]一是多見(jiàn)于中青年男性，可有痛風(fēng)家族史，常因勞累、暴飲暴食、吃含高嘌呤飲食、飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)；二是多以單個(gè)趾關(guān)節(jié)卒然紅腫疼痛，逐漸痛劇如虎咬，晝輕夜甚、反復(fù)發(fā)作，可伴發(fā)熱等癥狀；三是初起可單關(guān)節(jié)發(fā)病以第一趾關(guān)節(jié)為多見(jiàn)，繼則足踝、跟、手指和其他小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，甚則關(guān)節(jié)腔可有滲液，可兼有發(fā)熱、口干、煩躁及小便黃、舌紅、苔黃或黃膩、脈弦滑數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合西醫(yī)、中醫(yī)痹癥證候診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；年齡18歲以下或70歲以上；合并有肝腎功能異常等疾??；精神病等不能配合治療的患者；未按規(guī)定用藥或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 治療方法

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組中藥泡洗劑(蒲公英30 g,紫花地丁30 g,虎杖30 g,大黃20 g)+西藥內(nèi)服 (非甾體抗炎藥和或秋水仙堿)：中藥每日1付，煎后泡洗2～3次。熱重加生石膏，濕重加炒薏苡仁，痛甚加川烏共7 d。對(duì)照組：西藥內(nèi)服 (非甾體抗炎藥和或秋水仙堿)，共7 d內(nèi)服，藥物來(lái)源于北京中醫(yī)醫(yī)院中草藥房和西藥房。2組患者在飲食上禁食用含嘌呤過(guò)高的食物、嚴(yán)禁飲酒和避免過(guò)分勞累。

1.5 實(shí)驗(yàn)室安全性指標(biāo)

血常規(guī)、尿常規(guī)、ESR和CRP、血尿酸。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)壓痛程度、腫脹程度(輕、中、重)；ESR；CRP；病人的疼痛用VAS評(píng)分[4](范圍0～10)；中醫(yī)證狀積分；醫(yī)生及病人對(duì)疾病的全面評(píng)估。

1.6.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈:臨床癥狀消失或基本消失，證候積分改善率≥95%；顯效:癥狀明顯改善，證候積分改善率≥70%，但<95%；有效:癥狀部分改善，證候積分改善率≥30%，但<70%；無(wú)效:癥狀無(wú)明顯改善甚或加重，證候積分改善率<30%。證候積分改善率=(治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組總療效比較，治療1周后治療組顯效 14例，有效24 例，無(wú)效2例；對(duì)照組顯效 10例，有效18例，無(wú)效4例。觀察組和對(duì)照組總有效率分別為 94.0 %、88.0 %，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.1 2組血尿酸、炎性指標(biāo)變化比較

表1顯示，對(duì)照組和治療組患者在治療后，ESR、CRP較之于治療前均明顯降低，治療組患者的UA在治療后亦明顯降低。

表1 2組血尿酸、炎性指標(biāo)比較

注：與治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05

2.2 2組關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)壓痛、腫脹的變化

表2顯示，對(duì)照組和治療組患者在治療后，關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹度顯著降低；與對(duì)照組比較，治療組關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分降低更為明顯。

表2 2組關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)壓痛、腫脹評(píng)分比較

注：與治療前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05

2.3 2組醫(yī)生對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、中醫(yī)癥狀積分

表3顯示，醫(yī)生、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)及中醫(yī)癥狀積分變化顯示，治療組患者在治療后，醫(yī)生和患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)及中醫(yī)癥狀積分均明顯好于對(duì)照組。

表3 2組醫(yī)生對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、患者對(duì)疾病的評(píng)價(jià)、中醫(yī)癥狀積分比較

注：與對(duì)照組比較:2)P<0.05

3 討論

痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“歷節(jié)”等范疇[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，司運(yùn)化，脾胃健運(yùn)則水谷化為精微氣血，輸布五臟六腑。飲食不節(jié)損傷脾胃，脾運(yùn)失常導(dǎo)致濕濁內(nèi)生、日久化熱、熱盛化毒，濕熱毒流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，使氣血痹阻。在經(jīng)絡(luò)循行路線上，痛風(fēng)好發(fā)部位乃足第一跖趾關(guān)節(jié)，為足太陰脾經(jīng)循行處。該病的病機(jī)以脾虛為本，濕濁邪毒為標(biāo)，治療應(yīng)以健脾祛濕、活血通絡(luò)、清熱解毒為基本治則[7]。

中藥外治法歷史悠久，外治這一名詞出現(xiàn)由來(lái)已久，早在《素問(wèn)·至真要大論篇》便有“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”的說(shuō)法[8]。中藥外用，透過(guò)皮膚黏膜、肌肉紋理而直達(dá)經(jīng)絡(luò)并傳入臟腑，通過(guò)調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)，從而達(dá)到扶正祛邪、治療疾病的效果。徐大椿指出：“湯藥不足盡病，人之疾病，由外入內(nèi)，其流行于經(jīng)絡(luò)臟腑，必服藥乃驅(qū)之，若其病既有定所，在皮膚筋骨之間可按而得者，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力。[9]”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，皮膚是另一種給藥途徑，局部給藥大部分直接進(jìn)入給藥部位發(fā)生藥效，同時(shí)藥物可以經(jīng)血液循環(huán)對(duì)全身發(fā)生作用[10]。

中藥泡洗劑組成：蒲公英30 g，紫花地丁3 g，虎杖30 g,大黃20 g。蒲公英，《本草經(jīng)疏》：蒲公英味甘平，其性無(wú)毒,當(dāng)是入肝入胃、解熱涼血之要藥；《本草正義》：蒲公英，其性清涼，治一切療瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證，可服可敷，頗有應(yīng)驗(yàn)。紫花地丁始見(jiàn)于《本草綱目》“味苦、辛，性寒”，用于疔毒、癰瘡疔腫。紫花地丁配蒲公英見(jiàn)于五味消毒飲，二者同為清熱解毒要藥，地丁涼血解毒之功強(qiáng)于公英，公英散結(jié)消腫作用大于地丁，二藥相配相互促進(jìn)、清熱解毒、散結(jié)消腫力量增強(qiáng)?；⒄?，《藥性論》：“味甘，平，無(wú)毒?！膘铒L(fēng)、利濕、破瘀、通經(jīng)，既有清熱解毒之功，又擅長(zhǎng)活血祛瘀、通絡(luò)止痛。大黃，《本經(jīng)》：味苦，寒，主下瘀血血閉，寒熱，破癓瘕積聚，留飲宿食，推陳致新，為常用中藥和將軍之藥，可斬關(guān)奪將，瀉熱毒、破積滯、行瘀血。本方清熱解毒、祛濕通絡(luò)、活血止痛，共同控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的癥狀。

中醫(yī)認(rèn)為，人體體表和內(nèi)在臟腑是不可分割的整體，通過(guò)氣血經(jīng)絡(luò)血脈緊密相連，施治于外即可作用于內(nèi)，中藥外治能直達(dá)病所，起效快捷，同時(shí)調(diào)節(jié)全身氣血陰陽(yáng)，使用安全、毒副作用少，是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的一種有效方法。