王紅艷 邵明陽 李 敏

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 棗莊 277100）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）為一類治療難度高但可治愈的病癥，免疫治療為本病臨床治療的常用方案，且取得的療效較為理想，但部分患者在藥物作用下可能出現(xiàn)低鉀癥狀，導(dǎo)致肌肉無力，易造成疾病復(fù)發(fā)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。本次研究選擇158例MG患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)療效與不良反應(yīng)的發(fā)生情況，以明確潑尼松藥效，并進(jìn)一步闡述MG發(fā)病的免疫學(xué)機(jī)制，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇158例MG患者為研究對(duì)象，就診時(shí)間均為2016年10月至2018年10月，均符合2000年美國(guó)重癥肌無力協(xié)會(huì)（MGFA）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，肌疲勞試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，臨床表現(xiàn)均未骨骼肌無力，并有晨輕晚重的表征，結(jié)合改良Osserman分型：Ⅱa型62例，Ⅱb型58例，Ⅲ型28例，Ⅳ型10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染者、免疫抑制劑過敏者、肝腎功能嚴(yán)重不全、妊娠與哺乳期者。其中男77例，女81例；年齡13~75歲，平均年齡（43.75±3.01）歲；病程4個(gè)月~6年，平均病程（2.94±0.80）年。

1.2 治療方法：納入本次研究的MG患者采用“中劑量沖擊、小劑量維持”的治療方法，初始劑量成人為1 mg/（kg?d）[兒童劑量為1.0~1.5 mg/（kgd）]，3次/天，7 d后成人劑量調(diào)整為40 mg/d，連續(xù)服用14 d后再減量至30 mg/d，癥狀顯著改善后每月用藥劑量減量5 mg，直至5~15 mg（兒童約為2.5~5.0 mg/d）維持用藥，每天分次或1次口服。針對(duì)有輕度感染征象者聯(lián)合應(yīng)用適量抗生素。同時(shí)口服氯化鉀，維持≥1年。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治愈：癥狀與體征均消失，可停止使用有關(guān)治療藥物，均能自主參與日常生活活動(dòng)；②顯效：治療后癥狀明顯減輕，藥物使用劑量明顯降低，日常生活與起居能力顯著增強(qiáng)；③有效：治療后，疾病相關(guān)癥狀與體征均有緩解；④無效：不符合以上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療前后分別檢測(cè)患者AchRab、PsMab、β2-m、SIL-2R及TNF水平，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用Excel.2007表格錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效：所有患者均順利完成2個(gè)月藥物治療，經(jīng)測(cè)評(píng)，基本治愈74例、顯效43例、有效34例、無效7例，治療總有效率為95.57%。

2.1 免疫功能主要指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況：治療后，AchRab、PsMab、β2-m、SIL-2R及TNF水平均降低，與治療前相比較，數(shù)據(jù)均有較明顯差異（P＜0.05或P＜0.01）。見表1、2。

表2 不同類型MG患者治療前后TNF含量檢測(cè)情況比較（±s）

表2 不同類型MG患者治療前后TNF含量檢測(cè)情況比較（±s）

時(shí)間 眼肌型(n=97) 球型(n=30) 全身型(n=31)治療前 91.45±11.56 130.47±30.23 158.41±50.23治療后 52.65±11.50 76.65±40.23 87.45±40.20 t 7.450 8.254 7.231 P 0.000 0.000 0.000

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況：有22例患者在用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，占14.56%，其中上呼吸道感染10例、Cushing反應(yīng)6例，低鉀癥4例，皮膚癤腫2例。

表1 158例MG患者治療前后免疫功能主要指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況比較（±s）

表1 158例MG患者治療前后免疫功能主要指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況比較（±s）

時(shí)間 AchRab(nmol/L) PsMab(P/N) β2-m(μg/mL) SIL-2R(U/mL)治療前 1.08±0.45 1.61±0.81 3.51±1.15 368.47±97.58治療后 0.63±0.16 1.31±0.63 1.92±0.84 282.30±155.68 t 5.234 4.650 4.361 6.254 P 0.031 0.034 0.037 0.027

3 討 論

重癥肌無力（MG）為一類側(cè)重點(diǎn)累及神經(jīng)肌肉接頭位置突觸后膜上AchR，主要由AchRab介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性、補(bǔ)體參與的疾病[2]。潑尼松為治療MG的常用藥物，其通過抑制AchRab合成過程，降低神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上AchR被損壞的程度；與此同時(shí)，促使突觸前膜釋放Ach過程，提升興奮信號(hào)的傳遞效率。

本次研究中，MG患者接受2個(gè)月潑尼松治療后，伴隨臨床癥狀的緩解，AchRab、PsMab、β2-m、SIL-2R及TNF水平均同步降低，和治療前相比較有較明顯差異。各項(xiàng)指標(biāo)的變化機(jī)制可能使?jié)娔崴蓪?shí)現(xiàn)對(duì)胸腺免疫功能異常的有效糾正，抑制胸腺生發(fā)中心的形成過程，調(diào)整了外周血內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)目與構(gòu)成比例，降低B細(xì)胞數(shù)目，進(jìn)而使B細(xì)胞形成AchRab、PsMab的數(shù)目顯著降低，進(jìn)而有效改善MG患者的免疫狀態(tài)。SIL-2R與TNF含量增加時(shí)，提示MG患者機(jī)體免疫功能紊亂，經(jīng)潑尼松治療后，患者SIL-2R、TNF水平同步降低，促使B、T細(xì)胞功能穩(wěn)定且逐漸恢復(fù)至正常，實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體免疫功能的有效糾正[3]。MG患者β2-m水平上升，這可能和Ts細(xì)胞數(shù)量降低，限制Th細(xì)胞功能有效發(fā)揮相關(guān)。給予潑尼松治療后，β2-m含量明顯降低，這提示患者機(jī)體中Th細(xì)胞活性被激發(fā)，實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體免疫功能的有效調(diào)節(jié)。

本次研究中，對(duì)MG患者實(shí)施“中劑量沖擊、小劑量維持”的治療方案，“中劑量沖擊”是規(guī)避加重反應(yīng)且能較快速的取得預(yù)期療效，并盡量減少他類藥物不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合氯化鉀也是降低嚴(yán)重反應(yīng)發(fā)生率的有效措施之一。在患者癥狀相對(duì)穩(wěn)定后，應(yīng)降低潑尼松的用藥劑量，一方面能減少不良反應(yīng)的發(fā)生，另一方面也能維持與鞏固療效。MG患者用喲奧期間的不良反應(yīng)以上呼吸道感染、Cushing反應(yīng)等為主，這可能和潑尼松降低患者機(jī)體免疫功能相關(guān)。上呼吸道感染是加重癥狀與誘發(fā)肌無力危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)得到臨床醫(yī)師的高度重視。有研究指出[4]，中藥療法對(duì)以上不良反應(yīng)的發(fā)生有預(yù)防作用，部分患者遵醫(yī)囑服用扶正強(qiáng)筋片后，自感上呼吸道感染癥狀明顯改善。Cushing反應(yīng)通常在用藥2個(gè)月后出現(xiàn)，但多數(shù)患者將會(huì)在減藥或停藥后癥狀逐漸消退，這提示該類反應(yīng)在MG患者長(zhǎng)期治療中，并不是一個(gè)顯著問題。

綜上，醋酸潑尼松適用于多個(gè)MG的臨床治療，且取得的療效較為理想，臨床應(yīng)加強(qiáng)常見不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，以促進(jìn)藥效的有效發(fā)揮，進(jìn)一步改善患者癥狀，優(yōu)化生活質(zhì)量，值得推廣。