朱建軍

（山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院北城醫(yī)院麻醉科，山東 臨沂 276000）

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，老年手術(shù)患者比例不斷升高，膝關(guān)節(jié)疾病患者逐年增加，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著增強(qiáng)患者的活動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量，而全身麻醉，易導(dǎo)致術(shù)后痛覺過敏、認(rèn)知功能障礙、免疫功能抑制等并發(fā)癥，不利于老年患者的轉(zhuǎn)歸；盡管硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效減少術(shù)中全身麻醉藥的用量[1]，但對老年患者而言，脊柱韌帶的鈣化、交感神經(jīng)阻滯誘發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化等，因而采用硬膜外阻滯有較大的風(fēng)險(xiǎn)，因而股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的改良效果還待明確，本研究擬進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期老年膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60例，年齡65~80歲，BMI 18.5~24.0 kg/m2，性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，凝血功能未見異常，無穿刺部位感染，無精神疾病病史和局麻藥過敏史。

1.2 方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組（n＝30）：全身麻醉組（A組）和股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉組（B組）。手術(shù)時(shí)間均為上午。入室后開放外周靜脈，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測ECG、HR、SpO2和BIS，橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測MAP。B組參照文獻(xiàn)[2]的方法行股神經(jīng)阻滯：患者仰臥位，將線性高頻探頭平行放置于腹股溝管下方，平面內(nèi)方法，穿刺針在探頭外側(cè)0.5~1 cm處以長軸入路刺入皮膚，在超聲引導(dǎo)下向高回聲的髂筋膜和股神經(jīng)的外側(cè)聯(lián)合處緩慢進(jìn)針穿刺針進(jìn)入筋膜下，確定針尖處于最佳位置后，注入0.25%羅哌卡因（批號(hào)：H20140763，AstraZeneca公司，瑞典）20 mL，超聲可見會(huì)實(shí)時(shí)出現(xiàn)一個(gè)無回聲的液性暗區(qū)，并推擠髂筋膜。20 min后采用針刺法測定阻滯效果滿意后，行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4~10 mg/（kg?h）和瑞芬太尼0.05~0.20 μg/（kg?min），維持BIS值40~60，MAP和HR在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松。手術(shù)縫皮結(jié)束停止靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼，靜脈注射托烷司瓊4 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

1.3 觀察指標(biāo)：分別于入室后5 min（T0）、切皮后2 min（T1）和手術(shù)結(jié)束（T2）時(shí)采用ELISA法測定血漿NE濃度。記錄術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量；記錄術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，重復(fù)測量設(shè)計(jì)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)和手術(shù)時(shí)間比較（n＝30）

2 結(jié) 果

2組性別比例、年齡、BMI和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

與T0時(shí)比較，兩組T1~2時(shí)血漿NE濃度升高（P<0.05）；與A組比較，B組T1~2時(shí)血漿NE濃度降低（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血漿NE濃度的比較（pg/mL，x-±s）

與A組比較，B組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量的比較（x-±s）

兩組均未見術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，B組未發(fā)生術(shù)后穿刺部位血腫。與A組比較，B組術(shù)中高血壓和心動(dòng)過速發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

研究表明，神經(jīng)阻滯術(shù)可有效抑制術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[3]。血漿NE濃度是反映應(yīng)激反應(yīng)的敏感度且特異度指標(biāo)。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)傷害性刺激較強(qiáng)，因此于手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束三個(gè)不同階段分別采集靜脈血樣測定血漿NE濃度。采用測定NE水平的經(jīng)典方法：ELISA法，并由專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行測定，保證了收集數(shù)據(jù)的客觀性。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組術(shù)中血漿NE濃度均明顯升高，但是與A組比較，B組患者手術(shù)中和手術(shù)結(jié)束時(shí)血漿NE濃度降低，提示股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉有利于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的抑制。

羅哌卡因由于對中樞神經(jīng)和心肌的毒性較低，濃度適度時(shí)可產(chǎn)生感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，已成為目前臨床上常用的局麻藥[4]，由于老年患者對局麻藥敏感性增加，清除減慢，局麻藥用量宜減少。采用可視化超聲技術(shù)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針方向，保證了局部麻醉藥準(zhǔn)確地注入，因此本研究選擇超聲引導(dǎo)下注入0.25%羅哌卡因20 mL行股神經(jīng)阻滯。

本研究結(jié)果表明，與A組比較，B組術(shù)中瑞芬太尼用量減少，舒芬太尼追加使用率降低，圍術(shù)期有關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，提示股神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可減少老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)中阿片類藥物用量，且未增加不良反應(yīng)。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后外周或中樞敏化，抑制痛敏反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物需要[5-6]。本研究于術(shù)前行羅哌卡因股神經(jīng)阻滯，屬于預(yù)防性鎮(zhèn)痛，可阻止傷害性刺激傳入導(dǎo)致的外周和中樞敏化，結(jié)果顯示，與A組比較，B組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用得以減免，而羅哌卡因局部浸潤注射后作用時(shí)間一般為2~6 h，由此推測術(shù)前股神經(jīng)阻滯顯著抑制術(shù)后痛敏反應(yīng)的形成。

綜上所述，相對于單純?nèi)砺樽矶?，股神?jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者，有助于實(shí)現(xiàn)低阿片類藥物麻醉模式，更有利于術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后痛敏反應(yīng)的抑制。