楊 賀 張麗慧*

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

全麻復(fù)合硬膜外麻醉是臨床中實施胸部手術(shù)的最佳麻醉方式，解剖結(jié)構(gòu)的不同決定實施胸段硬膜外阻滯麻醉對麻醉醫(yī)師技術(shù)要求較高，其造成圍術(shù)期出現(xiàn)神經(jīng)損傷及低血壓概率增加[1]?，F(xiàn)階段有學(xué)者認(rèn)為胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉效果相較于胸段硬膜外麻醉效果更佳。傳統(tǒng)盲法胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉失敗率較高，使得很長一段時間內(nèi)胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉受到限制。故而本研究主要探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯在乳癌改良根治術(shù)的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機選取2017年3月至2018年3月我院接收并并于治療的乳腺癌患者73例，按不同麻醉方式將其分為聯(lián)合組（n＝41）及對比組（n＝32）。聯(lián)合組年齡35~73歲，平均年齡（54.26±19.02）歲；對比組年齡33~75歲，平均年齡（54.37±19.19）歲；將兩組患者年齡等基本資料納入統(tǒng)計學(xué)中分析顯示無顯著差異（P＞0.05），具有臨床比較意義。

1.2 方法：對比組患者實施單純?nèi)椋?lián)合組患者實施胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻，所有患者手術(shù)前均禁食，待其入室后開放左橈動脈以及靜脈置管，同步檢測其HR、ECG、MAP，聯(lián)合組下麻醉前行胸椎旁神經(jīng)阻滯，并在T4、T5階段在手術(shù)側(cè)作2.5 cm穿刺點，并于該處實施皮下浸潤麻醉，使用垂直進針手法入皮下3 cm左右，待針尖至椎體橫突后，再向斜上方向撤針，于橫突上端骨面滑過，并同步進針1 cm，若回抽均無出血、液體及氣體現(xiàn)象，則予以濃度為0.370%的羅哌卡因5 mL，一共給藥10 mL?；颊哒T導(dǎo)氣管插管均使用麻醉誘導(dǎo)藥物0.6 mg/kg羅庫溴銨、0.4 μg/kg舒芬太尼以及0.3 mg/kg依托咪酯，并同步接入麻醉機進行間歇性正壓通氣。麻醉維持藥物使用0.5 μg/（kg?min）瑞芬太尼、100 μg/（kg?min）異丙酚，手術(shù)過程中間歇性注射羅庫溴銨以保持肌肉松弛，對比照呼吸機使用、麻醉維持、麻醉誘導(dǎo)與聯(lián)合組相同。手術(shù)過程中同步記錄兩組手術(shù)時間及手術(shù)補液量，并嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及生命狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)：比較分析兩組手術(shù)時間、補液量、不同時間段血流動力學(xué)變化情況以及術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度情況。手術(shù)過程中記錄患者MAP及HR指標(biāo)情況在麻醉前5 min（T0）、麻醉時（T1）、麻醉15 min后（T2）、麻醉30 min后（T3）、停止麻醉（T4）、拔管后15 min（T5）變化情況。同步記錄患者手術(shù)時間及術(shù)中補液量；術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度主要由Ⅰ級滿意、Ⅱ級滿意、Ⅲ級滿意三項指標(biāo)構(gòu)成，滿意度＝（Ⅰ級滿意＋Ⅱ級滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：將數(shù)據(jù)納入SPSS21.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2比較，以率（%）表示，計量資料比較采用t檢驗，并以（±s）表示，若（P＜0.05）則差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者血流動力學(xué)變化情況對比（±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)變化情況對比（±s）

注：*與對照組相比P＜0.05

對比組(n=32)MAP(mm Hg) HR(次分) MAP(mm Hg) HR(次/分)T0 85.47±7.83 67.37±9.23 87.64±8.23 70.10±8.45 T1 87.31±8.39* 88.51±9.02 104.23±9.25* 88.32±9.01 T2 86.47±9.89* 67.87±9.53 98.74±11.52* 85.24±10.34 T3 82.72±9.35* 66.54±9.23 93.12±8.34* 74.01±8.72 T4 89.79±9.56* 71.54±9.32 103.73±8.07* 84.35±9.23 T5 91.44±8.24* 67.49±7.39 106.23±7.72* 86.47±8.03時間/組別 聯(lián)合組(n=41)

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中補液量情況：聯(lián)合組（n=41），手術(shù)時間（105.23±15.22）min、術(shù)中補液量（1079.41±146.27）mL；對比組（n＝32），手術(shù)時間（104.89±15.34）min、術(shù)中補液量（1080.49±147.01）mL；手術(shù)時間（t=0.094，P=0.925）、術(shù)中補液量（t=0.031，P=0.975），兩組經(jīng)過比較手術(shù)時間及術(shù)中補液量無顯著差異（P＞0.05），不存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組血流動力學(xué)情況：兩組經(jīng)過比較相較于對比組聯(lián)合組在T1~T5時間段內(nèi)MVP顯著降低，HR呈逐漸減慢趨勢（P＜0.05），存在統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度情況：聯(lián)合組（n=41），Ⅰ級滿意17例、Ⅱ級滿意22例、Ⅲ級滿意2例，總滿意39例，占比95.12%；對比組（n=32），Ⅰ級滿意8例、Ⅱ級滿意14例、Ⅲ級滿意10例，總滿意22例，占比68.75%；（χ2=9.100，P=0.003），經(jīng)過組間對比聯(lián)合組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度情況顯著優(yōu)于對比組（P＜0.05）。

3 討 論

現(xiàn)階段乳腺癌治療方式中以乳癌改良根治術(shù)為主，該手術(shù)的實施造成患者胸壁神經(jīng)損傷及乳腺周圍組織損傷，痛覺信號由傳導(dǎo)通路傳達(dá)至患者腦皮質(zhì)以產(chǎn)生最終痛覺。據(jù)不完全統(tǒng)計，在乳癌手術(shù)治療過程中高達(dá)40%的患者會感受到急性疼痛[2]。若乳腺手術(shù)后急性疼痛未得到有效控制，會直接連續(xù)刺激患者外周深海感受器，造成細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì)，局部產(chǎn)生致痛因子使其外周產(chǎn)生敏化，臨床中常以痛覺過敏現(xiàn)象表現(xiàn)。手術(shù)疼痛不能得到有效控制及緩解，對患者生活質(zhì)量及生活能力均會造成嚴(yán)重影響。目前胸段硬膜外鎮(zhèn)痛及PCIA、TPVB均為乳腺癌根治術(shù)應(yīng)用率較高的鎮(zhèn)痛方式。TPVB麻醉藥物對肋間神經(jīng)、脊膜返支、交感神經(jīng)鏈接、脊神經(jīng)后支產(chǎn)生作用，能夠有效阻止作用處感覺、運動以及交感神經(jīng)。故而TPVB為乳癌改良手術(shù)最佳麻醉方式。本研究中。聯(lián)合組應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻作用相較于應(yīng)用單純?nèi)榈膶Ρ冉M優(yōu)勢更加顯著，其能夠有效維持患者機體血流動力學(xué)平衡，維持其機體內(nèi)部穩(wěn)定，并有效提升術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。且數(shù)據(jù)對比結(jié)果均具有統(tǒng)計學(xué)意義，就比較手術(shù)時間及術(shù)中補液量而言無顯著差異。

綜上所述，將胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于乳癌改良根治術(shù)中作用顯著，其能夠有效維持患者手術(shù)期間血流動力學(xué)平衡，且在提升患者術(shù)后生活質(zhì)量方面具有重要作用，故而值得臨床應(yīng)用推廣。