溫伯泉 李淑英*

（華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063210）

宮頸癌是一種比較常見的婦科腫瘤，在女性腫瘤的發(fā)生中，其發(fā)病率排名第二，僅次于乳腺癌。目前液基細胞學(xué)技術(shù)（thinprep cytologictest，TCT）和高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）DNA檢測作為宮頸癌篩查的兩大手段已廣泛應(yīng)用于臨床，且有效增強了宮頸癌的檢出率。我國已步入老齡化社會，聯(lián)合篩查在這一群體中也廣泛應(yīng)用。但由于中老年婦女雌激素水平低，宮頸萎縮，宮頸細胞發(fā)生異型性改變，導(dǎo)致TCT存在一定的假陰性；而HPV DNA檢測只能反映病毒感染的類型，不能反映病毒致病的活性。HPV E6/E7 mRNA是HPV病毒持續(xù)感染并整合到人體基因組后，致癌活性激活產(chǎn)生的mRNA，代表著癌基因的活動，其檢測可以用于評估宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險和預(yù)后[1-2]。本研究通過對300例中老年婦女的宮頸篩查結(jié)果進行分析，以病理診斷為金標準，將HPV E6/E7 mRNA與TCT及HR-HPV DNA進行比較，評價其診斷中老年婦女宮頸癌的診斷價值，為實現(xiàn)中老年婦女宮頸癌早診早治提供幫助。

表1 病理診斷與TCT、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA檢測結(jié)果關(guān)系（例）

表2 TCT、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA對HSIL+診斷價值的比較

表3

1 對象與方法

1.1 對象：選擇2015年2月至2018年2月在本院行TCT和HR-HPV DNA聯(lián)合篩查的中老年婦女300例，年齡40~70歲，排除標準：①既往有TCT異常史、HPV感染史者；②3 d內(nèi)有陰道沖洗及用藥者；③有宮頸手術(shù)史者。

1.2 檢查方法

1.2.1 TCT、HR-HPV DNA檢測：去除宮頸表面黏液和分泌物，采用一次性宮頸刷深入宮頸管，同一方向旋轉(zhuǎn)6~10周，將已經(jīng)刷取下脫落細胞的宮頸刷放入裝有細胞保存液的瓶中進行漂洗。TCT檢測結(jié)果按2001年伯塞斯達系統(tǒng)（the Bethesda system，TBS）分為正常范圍（NILM）、不能明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）、非典型鱗狀上皮細胞不除外高度病變（ASC-H）、鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）、鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL）、鱗狀上皮細胞癌（SQCC）、不能明確意義的非典型腺細胞（AGUS）和腺癌（AC）。所有TCT涂片均由2位細胞學(xué)醫(yī)師獨立閱片和診斷。本研究以TCT結(jié)果≥ASC-US為細胞學(xué)陽性，＜ASC-US為細胞學(xué)陰性。HRHPV DNA檢測的耗材和試劑來自美國Hologic公司，用于檢測的細胞來自TCT檢測后剩余的細胞保存液。按基因親緣關(guān)系遠近將HR-HPV分為A5/A6組、A7組和A9組。A5/A6組檢測HPV51、56和66型，A7組檢測HPV18、39、45、59和68型，A9組檢測HPV16、31、33、35、52和58型。TCT細胞學(xué)陽性者或（和）HR-HPV DNA陽性者均行HPV E6/E7 mRNA檢測、陰道鏡下宮頸活檢和病理診斷。

1.2.2 陰道鏡下宮頸活檢和病理診斷：拭去宮頸分泌物后分別行醋酸白及碘試驗，對醋酸白及碘試驗陰性者常規(guī)取3、6、9、12點組織活檢，而醋酸白異常及碘試驗陽性者在異常區(qū)域多點活檢。病理診斷標準參照2014年WHO修訂的婦女生殖器官腫瘤分類系統(tǒng)。所有標本均由2位病理醫(yī)師獨立閱片和診斷。本研究以病理結(jié)果≥HSIL為病理陽性，＜HSIL為病理陰性。

1.2.3 HPV E6/E7 mRNA檢測：①取樣：樣本采集方法同TCT、HRHPV DNA檢測。②檢測方法：經(jīng)標本裂解、配置檢測緩沖液、布板、信號放大、讀板5個關(guān)鍵的步驟定量檢測HPV E6/E7 mRNA。③結(jié)果判讀：將所讀數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入數(shù)據(jù)處理軟件進行電腦計算，最后檢測結(jié)果為拷貝數(shù)。本研究以HPV E6/E7 mRNA拷貝數(shù)≥1 copy/mL為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；兩組變量的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷與TCT、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA檢測結(jié)果關(guān)系：300例中老年婦女中，TCT細胞學(xué)陽性者47例，陽性率15.66%；HR-HPV陽性者61例，陽性率20.3%。其中TCT陽性或（和）HR-HPV DNA陽性者84例，均行HPV E6/E7 mRNA檢測、陰道鏡下宮頸活檢和病理診斷。HPV E6/E7 mRNA陽性者46例，陽性率54.7%。病理診斷陽性者15例，其中HSIL 12例，宮頸癌3例；病理陰性者69例，其中宮頸炎53例，LSIL 16例。病理診斷與TCT、HR-HPV DNA、HPVE6/E7 mRNA檢測結(jié)果關(guān)系見表1。

2.2 TCT、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA對病理分級HSIL以上（HSIL+）診斷價值的比較：TCT診斷HSIL+的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均低于HPV E6/E7 mRNA，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.335、4.862、15.736和20.357，均P＜0.05）。HR-HPV DNA診斷HSIL+的靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值與HPV E6/E7 mRNA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.793、1.387和0.004，均P＞0.05）；而特異度明顯低于HPV E6/E7 mRNA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.794，P＜0.01）。3種檢測方法中HPV E6/E7 mRNA的特異度最高，見表2。

2.3 不同病理分級與HPV E6/E7 mRNA表達量的關(guān)聯(lián)性：以宮頸炎、宮頸癌作為2個不同的病理等級，比較不同病理分級患者HPV E6/E7 mRNA的表達量有無差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同病理分級患者HPVE6/E7 mRNA表達量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=15.644，P＜0.01）。Spearman秩相關(guān)分析顯示，病理分級與HPVE6/E7 mRNA表達量呈正相關(guān)（r=0.401，P＜0.01），見表3。

3 討 論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，在全世界女性惡性腫瘤中，其發(fā)病率位居第3，在發(fā)展中國家女性中，該病的發(fā)病率及其導(dǎo)致的患者病死率均高于發(fā)達國家。與其他癌癥相比，宮頸癌多發(fā)病于中年婦女，而此年齡段婦女正處于事業(yè)和照顧家庭的重要時期。2008年，德國科學(xué)家Harald zur Hausen博士發(fā)現(xiàn)HPV是導(dǎo)致宮頸癌的病，因而獲得了諾貝爾生理學(xué)/醫(yī)學(xué)獎。目前已經(jīng)明確HPV持續(xù)感染是引起宮頸癌的必要因素，HPV-16，-18亞型是最常見的HPV致癌亞型，全世界約75%宮頸癌是由這2種HPV亞型引起，而這2種亞型導(dǎo)致的宮頸癌在中國婦女的宮頸癌中占85%。迄今為止，發(fā)展中國家仍未實現(xiàn)對廣大適齡婦女進行規(guī)范的宮頸癌前病變篩查服務(wù)。HPV感染細胞的過程中，病毒基因組會整合到人基因組，其中癌基因E6、E7與細胞基因產(chǎn)物結(jié)合并對它們進行調(diào)控，改變細胞生長周期和DNA修復(fù)，造成基因組不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致細胞永生化[3-8]。因此病毒癌基因E6、E7的連續(xù)表達是宮頸病變惡性轉(zhuǎn)化的必要條件。由此認為HPV E6/E7 mRNA檢測可以識別婦女HPV持續(xù)性感染及宮頸病變的風(fēng)險。HPV E6/E7 mRNA檢測作為重要的臨床輔助診斷技術(shù)。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）統(tǒng)計顯示，70歲以上的宮頸癌患者占全部宮頸癌患者的12.0%[9-10]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院一項研究也表明，≥65歲的宮頸癌患者占同期所有宮頸癌患者的10.8%，且中晚期患者比例高達89.3%。深究原因可能為中老年婦女由于健康意識差、思想保守等原因，較少參加婦科普查，不易發(fā)現(xiàn)早期宮頸病變；且中老年婦女性生活減少，宮頸癌的早期癥狀如性生活出血不容易出現(xiàn)[11]。TCT及HR-HPV DNA檢測技術(shù)作為目前先進的宮頸癌篩查技術(shù)，在宮頸癌的防治工作中發(fā)揮著非常重要的作用。但是中老年婦女即使進行TCT及HR-HPV DNA檢測，假陽性率及假陰性率較年輕婦女明顯增高，且重復(fù)性差，從而導(dǎo)致部分婦女延誤或過度治療。主要有以下3個方面原因：①中老年婦女雌激素水平降低，下生殖道萎縮，宮頸鱗狀上皮層變薄，宮頸鱗-柱交界區(qū)常常上移，鱗-柱交界處細胞取樣困難，臨床往往難以取到滿意的細胞量，這直接影響了TCT制片質(zhì)量及HPV DNA提??；②中老年婦女的TCT往往提示萎縮性細胞學(xué)改變，這與高度上皮內(nèi)病變、不成熟化生等的鑒別有一定的困難；③在宮頸癌篩查工作中，篩查人員的專業(yè)水平、經(jīng)驗、診斷水平及對診斷標準的把握等均影響篩查效果。本研究中TCT的靈敏度（0.28）、特異度（0.41）均較低，而HR-HPV靈敏度（0.89）較高，但特異度（0.32）較低，這與上述結(jié)論一致。

中老年婦女的HPV病毒負荷量較高。研究發(fā)現(xiàn)HPV感染在人群中呈U型或S型分布，第1個高峰在25~35歲，第2個高峰在＞55歲年齡段，且感染HR-HPV婦女的年齡越大，越容易發(fā)生嚴重的宮頸病變[12-15]。本研究中2例宮頸癌患者中年齡都在55歲以上，全部感染HR-HPV，與以上研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)3種檢測方法中TCT的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均較低，故不推薦在中老年婦女中單獨使用TCT作為宮頸癌的篩查手段。HPV E6/E7 mRNA在3種檢測方法中特異度最高，與TCT及HR-HPV DNA比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，可見在中老年婦女中HPV E6/E7 mRNA檢測較TCT及HR-HPV DNA更精準，能更為準確地篩選出高危人群。但HPV E6/E7 mRNA靈敏度為0.84，漏診率為15.7%，因此也不建議其單獨應(yīng)用于中老年婦女宮頸癌的篩查。近年來，多項研究表明在普通人群中HPV E6/E7mRNA聯(lián)合細胞學(xué)檢測可提高宮頸癌早期篩查的準確性；而作為細胞學(xué)異常的分流手段，HPV E6/E7 mRNA特異度明顯高于HR-HPV DNA[16-19]。結(jié)合本研究，筆者認為在中老年婦女中也可將HPV E6/E7 mRNA與細胞學(xué)聯(lián)合檢測或?qū)⑵渥鳛榧毎麑W(xué)或HR-HPV DNA檢測異?；颊叩姆至魇侄?。

綜上所述，中老年婦女宮頸病變有其特殊性，應(yīng)尋找適合其特點的篩查方案。HPV E6/E7 mRNA檢測對中老年婦女HSIL+病變的篩查具有較高特異度，可與TCT聯(lián)合可用于宮頸癌初篩，也對宮頸癌常規(guī)篩查細胞學(xué)異?；騂R-HPV陽性具有分流意義，有助于減輕中老年婦女的心理負擔(dān)，避免臨床上的過度治療。且HPV E6/E7 mRNA表達量隨著宮頸病變嚴重級別的升高而增加，對中老年婦女高級別CIN及宮頸癌的風(fēng)險有重要的臨床參考價值。