趙素潔 陸怡 姜從玉 吳曉琰

摘 要 白血病往往起病隱匿、復(fù)雜，且進展較快，早期診斷非常重要。本文報告1例以狼瘡樣皮疹和發(fā)熱為首發(fā)癥狀的急性髓系白血病患者的臨床表現(xiàn)及診斷過程。

關(guān)鍵詞 急性髓系白血病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 診斷

中圖分類號：R733.71； R447 文獻標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）11-0019-02

A case of acute myeloid leukemia mimicking systemic lupus erythematosus

ZHAO Sujie， LU Yi， JIANG Congyu， WU Xiaoyan*

（Department of Gerontology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Leukemia often occurs in a concealed， complex way and progresses rapidly. Early diagnosis is very important. Lupus-like rash and fever are the first symptoms of the patient. This article describes its clinical manifestations and process of diagnosis.

KEY WORDS acute myeloid leukemia； systemic lupus erythematosus； diagnosis

血液系統(tǒng)惡性疾病、特別是白血病往往起病隱匿和復(fù)雜，且進展較快，早期診斷非常重要。本文患者以狼瘡樣皮疹、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，后表現(xiàn)出血象變化，治療期間又并發(fā)肺部感染，增加了診斷的難度。本文就該急性髓系白血病（acute myeloid leukemia， AML）患者的臨床表現(xiàn)及診斷過程作一描述，希望能引起相關(guān)臨床醫(yī)師的關(guān)注。

1 病例介紹

一患者，男，57歲。2014年初，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭、面部和軀干紅色斑丘疹，不伴瘙癢，在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科就診時被認(rèn)為是皮炎，但口服鹽酸西替利嗪治療癥狀未好轉(zhuǎn)，皮疹繼續(xù)發(fā)展。2015年4月27日，查患者白細胞計數(shù)為2.44×109/L、淋巴細胞百分比為62.7%、嗜中性粒細胞百分比為36%、單核細胞百分比為1%，皮膚病理學(xué)抗酸染色結(jié)果呈陰性。2015年5月13日，查患者抗雙鏈DNA抗體，結(jié)果是+，疑為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE），給予甲潑尼龍治療。2015年5月15日，患者因反復(fù)發(fā)熱（37 ～ 38.2 ℃）伴胸悶、皮疹入住上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科。直接數(shù)字化平板X線成像系統(tǒng)檢查提示，患者右肺存在炎癥；前胸部皮膚病理學(xué)鏡檢發(fā)現(xiàn)，患者真皮、皮膚附件周圍淋巴組織增生，部分呈結(jié)節(jié)狀增生，增生的淋巴細胞主要為小淋巴細胞，部分淋巴細胞核不規(guī)則，伴多量組織細胞反應(yīng)；免疫組織化學(xué)檢查顯示，患者增生的小淋巴細胞多為CD3+、CD4+、CD8+、CD30-，少量淋巴細胞為CD20+，組織細胞為CD68+、S-100-，Ki67+為 30%。病理學(xué)診斷為真皮淋巴細胞組織團塊浸潤。結(jié)合細胞形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果，診斷為真皮T淋巴細胞增生伴多量組織細胞反應(yīng)。給予甲潑尼龍抗炎、替卡西林鈉克拉維酸鉀聯(lián)合鹽酸莫西沙星抗感染治療，患者皮疹有所消退?；颊咦≡浩陂g曾出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀，對癥治療后好轉(zhuǎn)。2015年6月3日，患者出院，出院診斷為病毒感染、肺部感染、心律失常、糖尿病、高甘油三脂血癥、繼發(fā)性血小板減少。

2015年6月4日，患者因反復(fù)發(fā)熱再次入住上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科。查體，見患者一般情況可，神志清，應(yīng)答貼切，查體合作；全身皮膚上有散在性鮮紅色皮疹，突出于皮膚表面，壓之不褪色；雙肺呼吸音清，心臟無病理性雜音；腹平軟、無壓痛，肝、脾肋下未及；雙下肢不腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無殊?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，乏力、納差。入院后完善患者的相關(guān)檢查，其中血常規(guī)檢查見：白細胞計數(shù)3.4×109/L，淋巴細胞百分比60%，血小板計數(shù)50×109/L，紅細胞沉降率56.00 mm/h，抗雙鏈DNA抗體+++，高敏C-反應(yīng)蛋白水平>11.20 mg/L，抗心磷脂抗體水平3.3 kU/ml（參考值：<12 kU/ml）；尿常規(guī)檢查見：尿蛋白+，尿糖+++，酮體++，尿膽原++，腎功能重度下降；超聲檢查見：左側(cè)腮腺區(qū)、左側(cè)頜下、雙側(cè)頸上段、左側(cè)鎖骨上、雙側(cè)腹股溝區(qū)有增生的淋巴結(jié)，其中右側(cè)腹股溝區(qū)較明顯，全身淺表淋巴結(jié)增生；超聲心動圖提示：主動脈瓣鈣化。正電子發(fā)射型計算機斷層顯像-CT檢查顯示：全身多處皮膚、骨骼肌和骨髓彌漫性氟[18F]脫氧葡糖（18F-2-fluro-2-deoxy-D-glucose， 18F-FDG）代謝增高；雙側(cè)頸部、腋窩、后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)，部分伴18F-FDG代謝增高；肝、脾輕度腫大。

經(jīng)骨髓細胞學(xué)檢查，明確患者的診斷為M4型AML（AML-M4）。給予化療治療，患者癥狀緩解。2015年8月20日，再進行骨髓細胞學(xué)檢查，見患者骨髓增生明顯活躍，粒細胞與紅細胞比值減低；粒細胞增生明顯活躍，并可見嗜酸性粒細胞，血清中性粒細胞堿性磷酸酶積分為68分/100個中性粒細胞；紅細胞增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞為主，未見成熟紅細胞形態(tài)、大小有明顯異常；巨細胞增生明顯活躍，并可見散在或成簇血小板；外周血涂片偶見幼粒細胞。骨髓象顯示，患者的AML-M4獲得完全緩解。

2 討論

血液系統(tǒng)惡性疾病相關(guān)的皮損少見于SLE，以狼瘡樣皮疹起病的AML更少見。國外有狼瘡樣皮損起病的AML[1]和模擬SLE起病的慢性髓系白血病[2]的個例報告，國內(nèi)也有SLE多年后并發(fā)AML的個例報告[3-4]。臨床上見有以血象改變?yōu)槭装l(fā)癥狀的SLE患者[5]，也有SLE伴發(fā)其他血液系統(tǒng)惡性疾病如急性早幼粒細胞白血病的個例報告[6]。SLE為自身免疫性疾病，這類疾病與AML關(guān)系密切[7]。有研究報告稱，SLE患者經(jīng)硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺治療后發(fā)生了AML[8-9]，此與藥物的誘導(dǎo)作用有關(guān)，同時亦提示SLE可能是AML的危險因素。

本文患者起病初期的臨床癥狀主要為皮損。相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)，患者的抗雙鏈DNA抗體+++、紅細胞沉降率升高、皮膚有紅色斑丘疹，高度提示SLE可能（表1）。待疾病進展，白血病的發(fā)熱、感染、浸潤癥狀出現(xiàn)，支持白血病而不支持SLE診斷的原因包括：①SLE引起的肝和腎功能損害往往在其發(fā)病后多年、疾病進展到一定程度時才出現(xiàn)，而本文患者自出現(xiàn)皮疹至表現(xiàn)出腎功能損害、肝和脾腫大、淋巴結(jié)增生的時間不足18個月，18個月內(nèi)SLE一般較少引起肝、腎功能損害。②患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后皮疹短暫消退又再發(fā)，同時出現(xiàn)白細胞、血小板計數(shù)減少，反復(fù)發(fā)熱，腎功能重度下降，全身淺表淋巴結(jié)增生，全身多處皮膚、骨骼肌和骨髓彌漫性18F-FDG代謝增高，肝、脾輕度腫大等全身癥狀，僅以SLE無法解釋。另外，患者既往無SLE史，也無SLE家族史，且男性的SLE發(fā)病率較低，而反復(fù)發(fā)熱、肺部感染、淋巴結(jié)浸潤、皮損正是白血病的特征。因此，考慮本文患者是以SLE癥狀起病的白血病。查患者骨髓象，最后明確診斷為AML-M4。

綜上所述，本文患者的SLE樣皮損為AML的早期癥狀。患者首先出現(xiàn)皮疹，隨皮疹進展再出現(xiàn)血小板和白細胞計數(shù)減少、發(fā)熱、肺部感染、肝和脾輕度腫大、淺表淋巴結(jié)腫大等一系列AML浸潤的癥狀和體征。本文患者的SLE樣皮疹較反復(fù)發(fā)熱癥狀早1年出現(xiàn)，除SLE外，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮血液系統(tǒng)惡性疾病引起皮損的可能，依據(jù)AML的皮膚癥狀盡早進行骨髓細胞學(xué)檢查，做到早期診斷、把握最佳治療時機。

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