黃 琦 黃小泰

(廣西欽州市婦幼保健院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，欽州市 535099，電子郵箱：123517397@qq.com)

毒蛇咬傷屬于臨床常見(jiàn)的危急重癥，在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit,PICU)中并不少見(jiàn)。毒蛇咬傷的病情進(jìn)展較快，進(jìn)入體內(nèi)的毒素會(huì)迅速對(duì)人體各臟器功能造成損害，甚至導(dǎo)致臟器功能衰竭而死亡。兒童被毒蛇咬傷后，自救和處理能力以及對(duì)疾病的耐受程度有別于成人，只有得到及時(shí)有效的救治才能改善患兒的預(yù)后。本文觀察在常規(guī)毒蛇救治方法的基礎(chǔ)上，使用血液凈化技術(shù)治療兒童毒蛇咬傷的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年4～11月欽州市婦幼保健院PICU共收治10例重型毒蛇咬傷患兒，年齡2～10歲，男女各5例，其中被銀環(huán)蛇咬傷4例，竹葉青蛇咬傷4例，眼鏡蛇咬傷2例，均未合并血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、肝臟疾病等。所有患兒均依據(jù)Downey分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定為危重型[1]。毒蛇咬傷部位分布在四肢，以手掌、小腿、足掌多見(jiàn)；傷口處可見(jiàn)成對(duì)的毒牙痕，有滲血；咬傷后患肢明顯腫脹，表面皮溫高，皮下可見(jiàn)瘀斑，疼痛明顯。10例患兒均于咬傷后6～24 h內(nèi)到我院救治。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療：(1)入院后常規(guī)對(duì)術(shù)口進(jìn)行清創(chuàng)處理，口服季德勝蛇藥片(精華制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z32020048，0.4 g/片)，首劑20片，以后每隔6 h服用10片，并將季德勝蛇藥片研磨呈粉末后混合水外擦，直到中毒癥狀消失。(2)肌注破傷風(fēng)。(3)按照咬傷毒蛇類(lèi)型使用相應(yīng)的抗蛇毒血清。(4)給予抗感染、抗過(guò)敏、抗休克、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、止血、保護(hù)臟器功能等對(duì)癥支持治療。

1.2.2 血液凈化治療： 應(yīng)用金寶生產(chǎn)的PrismaFlex床旁血液凈化機(jī)進(jìn)行血漿置換治療后給予持續(xù)(24～72 h)血液透析。(1)血漿置換：使用TPE1000血漿分離器，血漿用量為30～50 mL/kg，治療時(shí)間2～3 h/次，血流速度3～5 mL/min，置換液速度200～300 mL/h。對(duì)年齡小、體重低的患兒在治療前給予紅細(xì)胞懸液預(yù)充體外循環(huán)回路。治療過(guò)程中未給予抗凝劑。(2)持續(xù)血液透析：使用HF60濾器及管路配套，選用連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)模式，血流速度4 mL/min，置換液速45 mL/(kg·h)，透析液速15 mL/(kg·m2)，枸櫞酸鈉液速6 mL/(kg·h)；脫水速度視患兒病情具體設(shè)定，約2～5 mL/(kg·h)。治療過(guò)程中給予枸櫞酸鈉抗凝，并于體外持續(xù)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣預(yù)防低鈣血癥，速度0.6 mL/(kg·h)。其中2例患兒感染嚴(yán)重，在完成持續(xù)血液凈化治療后，還隔日進(jìn)行1次血漿置換治療直到病情穩(wěn)定。 治療期間監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療前以及治療后72 h，監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原、ALT、尿素氮、肌酐、磷酸肌酸激酶同工酶(creatinine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)等指標(biāo)，觀察治療后患兒癥狀及體征的變化，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

10例患兒均順利完成血液凈化治療。治療后，有1例患兒因傷口較深，感染面積較大，后期需外科清創(chuàng)處理，隨訪時(shí)傷口恢復(fù)情況好；其余9例患兒患肢腫脹、疼痛、滲液等均明顯減輕；10例患兒均未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙。治療后，患兒的感染指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)及肝功能、心肌酶、腎功能等指標(biāo)均較前降低(均P<0.05)，其中CRP、降鈣素原、APTT及PT基本恢復(fù)正常水平。見(jiàn)表1。

表1 10例患兒治療前后血液指標(biāo)的變化(x±s)

3 討 論

在我國(guó)，目前已知的毒蛇至少有100多種，常見(jiàn)的毒蛇主要有眼鏡蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、蝮蛇、竹葉青蛇等，均為致死率較高的毒蛇。蛇毒的主要成分為大分子蛋白質(zhì)(酶占蛋白質(zhì)的50%)、小分子肽類(lèi)和非酶類(lèi)物質(zhì)，是由許多結(jié)構(gòu)相似的富含半胱氨酸的分泌型活性蛋白，以及氨基酸、核苷酸、游離脂質(zhì)、碳水化合物、生物堿、可結(jié)合蛋白的金屬元素等組成的復(fù)雜混合物[2]。

蛇咬傷的救治原則是阻斷蛇毒繼續(xù)吸收，促進(jìn)蛇毒排除，保護(hù)重要臟器功能，防止并發(fā)癥，盡可能減輕局部損傷的綜合治療[3]。 蛇咬傷后提倡早期集束化治療，在確診蛇咬傷后應(yīng)迅速實(shí)施有效治療措施，其中包括局部治療和全身治療[4]。局部治療主要是繃扎患肢、適當(dāng)制動(dòng)，以延遲蛇毒擴(kuò)散；同時(shí)，對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)消毒，并及時(shí)使用抗蛇毒血清。切忌因清創(chuàng)而延遲應(yīng)用抗蛇毒血清，如果出現(xiàn)抗蛇毒血清皮試陽(yáng)性，可考慮脫敏療法[5]。藍(lán)海等[6]研究認(rèn)為，在通常情況下被毒蛇咬傷后，蛇毒在3～5 min即可進(jìn)入人體血液循環(huán)，30 min左右在血中即可達(dá)到最高濃度。另有研究表明，早期毒蛇咬傷搶救的黃金時(shí)間分割點(diǎn)為2 h，盡可能在2 h內(nèi)完成毒蛇咬傷的救治工作[7]。被蛇咬傷后，如不能確切排除毒蛇咬傷，應(yīng)按毒蛇咬傷觀察和處理，并注意患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。

連續(xù)性血液透析濾過(guò)、血漿置換、血液灌流等是較常用的血液凈化治療方法。中毒早期應(yīng)用連續(xù)性血液透析濾過(guò)以及血漿置換能取得較好的療效。劉皖娟等[8]發(fā)現(xiàn)，早期及時(shí)應(yīng)用血液凈化技術(shù)聯(lián)合季德勝蛇藥片治療，不但可以清除患者體內(nèi)的各種毒素，對(duì)蛇咬傷所致的急性腎損傷也能有較好的療效，可以迅速降低患者的毒性反應(yīng)，降低發(fā)生多器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。姚國(guó)明等[9]采用血液凈化聯(lián)合中藥外敷治療毒蛇咬傷患者，經(jīng)治療后患者的臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均得到較好的改善。對(duì)于毒蛇咬傷患兒，血液凈化技術(shù)的應(yīng)用主要是為了清除毒物所致機(jī)體產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，治療中毒造成的肝腎功能不全。本組10例患兒，在常規(guī)毒蛇咬傷治療后，均及時(shí)給予血液凈化治療，治療后患兒癥狀及體征明顯減輕，感染指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)及肝功能、心肌酶、腎功能等指標(biāo)均較前降低(均P<0.05)，提示聯(lián)合血液凈化是治療毒蛇咬傷行之有效的方法，這對(duì)縮短住院時(shí)間和改善預(yù)后有重要意義。

本研究中，血液凈化治療包含了血漿置換和連續(xù)性血液透析。血漿置換是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法，可應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病、腫瘤、肝臟疾病、代謝性疾病、結(jié)締組織病和器官移植等多個(gè)領(lǐng)域[10]。急性中毒事件常發(fā)生在6歲以下兒童，除常規(guī)治療外，對(duì)于與大分子蛋白緊密結(jié)合的毒物，通過(guò)血液透析或血液灌流的方法很難清除，此時(shí)需要行血漿置換清除毒物。血漿置換清除效果取決于被清除毒物的特性，如果該物質(zhì)的脂溶性大和(或)血管外分布容積大，則清除效果差。毒物的蛋白結(jié)合率高，并且代謝緩慢是血漿置換的適應(yīng)證。臨床研究表明，血漿置換可用于蛇毒中毒患者的救治，能迅速清除體內(nèi)各種毒素，且應(yīng)用時(shí)間越早療效越好，能夠有效改善患者的預(yù)后[11-12]。在疾病的早期，可連續(xù)行2～3次血漿置換治療。

綜上所述，血液凈化療法聯(lián)合常規(guī)救治療法是治療毒蛇咬傷行之有效的方法，對(duì)清除體內(nèi)毒素和促進(jìn)疾病恢復(fù)有較好效果。但本研究屬于單中心、非對(duì)照、小樣本研究，所得結(jié)論仍需進(jìn)一步研究以證實(shí)，對(duì)該類(lèi)患兒的臨床救治方法，仍需進(jìn)一步探索和總結(jié)。