黎 萍 梁旭霞

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530000，電子郵箱：1131655656@qq.com)

兇險(xiǎn)性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史，而此次妊娠為前置胎盤的患者[1]。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率也隨之增加[2]。其主要臨床特征為[3-4]：剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量大，且難以控制，約有66%患者出血量超過2 000 mL，死亡率高達(dá)7%；局部或全身感染率高；子宮切除率及宮旁組織器官損傷率高；易導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎等新生兒不良結(jié)局。因此，如何降低兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、子宮切除率等具有重要意義。本研究回顧性分析2015年7月至2018年2月我院292例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者臨床資料，探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)對(duì)其剖宮產(chǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析292例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者臨床資料，所有患者剖宮產(chǎn)術(shù)前均行胎兒及附屬物彩色多普勒超聲及盆腔磁共振檢查，考慮為前置胎盤，并在剖宮產(chǎn)術(shù)中得到證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者為瘢痕子宮；(2)患者術(shù)前診斷為前置胎盤，并有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異?；颊?；(2)合并心血管、血液系統(tǒng)疾病患者。根據(jù)術(shù)前是否行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)分為觀察組201例與對(duì)照組91例，兩組患者的年齡、孕周、孕次、胎盤植入情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 觀察組患者術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)：剖宮產(chǎn)前先送至介入導(dǎo)管室由介入科醫(yī)生行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。采取Seldinger穿刺技術(shù)，選擇右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，放置8F血管鞘后插入5F豬尾或單彎導(dǎo)管，直至腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端的腹主動(dòng)脈，將球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端的標(biāo)記點(diǎn)放置在腎動(dòng)脈開口水平，確定球囊放置良好后進(jìn)行固定，隨后送至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)前將心電監(jiān)測(cè)的指脈氧接至左足大拇指，以檢測(cè)腹主動(dòng)脈阻斷效果。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出斷臍后，立即由介入科醫(yī)生向球囊注入生理鹽水9～13 mL使球囊充盈，阻斷腹主動(dòng)脈的血流，當(dāng)監(jiān)測(cè)不到左足大拇指的指脈氧時(shí)，表示腹主動(dòng)脈血流已成功阻斷，同時(shí)給予20 U縮宮素靜滴，加強(qiáng)宮縮。隨即剝離胎盤，胎盤剝離面的出血點(diǎn)及子宮下段菲薄處采用“8”字縫合，部分患者術(shù)中出血仍難以控制，則可選擇宮腔填紗術(shù)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，若出現(xiàn)胎盤植入伴產(chǎn)后出血?jiǎng)t行子宮切除術(shù)。腹主動(dòng)脈血流持續(xù)阻斷達(dá)15 min后，放松球囊以恢復(fù)血流供應(yīng)，血流恢復(fù)1 min后可重新阻斷，直至術(shù)中出血得到控制。放空腹主動(dòng)脈球囊檢查胎盤剝離面，無明顯活動(dòng)性出血后方可進(jìn)行常規(guī)縫合。術(shù)畢拔出血管鞘及球囊。對(duì)照組患者剖宮產(chǎn)術(shù)前未行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)中處理同觀察組相同。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出斷臍后，給予20 U縮宮素靜滴，加強(qiáng)宮縮。胎盤剝離面的出血點(diǎn)及子宮下段菲薄處采用“8”字縫合，宮腔填紗術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)的選擇同觀察組。檢查胎盤剝離面，無明顯活動(dòng)性出血后方可進(jìn)行常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮切除率、術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房率、術(shù)后住院天數(shù)及新生兒1 min Apgar評(píng)分[5]。術(shù)中出血量=(術(shù)后血紗布的重量-術(shù)前紗布的重量)+吸引器瓶出血量+術(shù)后陰道清理積血量。1 g血液約等于1 mL血液。術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房的指征：術(shù)后出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血、失血性休克、多器官功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及子宮切除率均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后均無下肢血栓形成及死亡病例發(fā)生。觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房率及術(shù)后住院天數(shù)分別為9.0%(18/201)、(6.0±0.7)d，對(duì)照組為17.6%(16/91)、(6.3±1.3)d，觀察組剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房率低于對(duì)照組，術(shù)后住院天數(shù)短于對(duì)照組(χ2=4.532，P=0.033；t=2.810，P=0.005)。

2.3 兩組患者新生兒1 min Apgar評(píng)分比較 觀察組及對(duì)照組新生兒1 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=9.001，P=0.369)，見表3。

表3 兩組患者新生兒1 min Apgar評(píng)分比較(n)

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，胎盤及絨毛組織易侵入子宮肌層，特別是瘢痕愈合不良時(shí)，常發(fā)生前置胎盤，甚至胎盤植入。兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中常出現(xiàn)難以控制的大出血，手術(shù)難度大，子宮切除率及副損傷率明顯增加，嚴(yán)重威脅母嬰安全。因此，治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的關(guān)鍵及難點(diǎn)在于控制術(shù)中的出血量。

隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來介入治療在兇險(xiǎn)性前置胎盤的救治中發(fā)揮著越來越重要的作用。剖宮產(chǎn)術(shù)前可通過將球囊導(dǎo)管置于子宮主要的供血?jiǎng)用}，達(dá)到阻斷子宮血流的目的，從而預(yù)防和減少術(shù)中出血。但有研究發(fā)現(xiàn)，因子宮側(cè)支循環(huán)十分豐富，單純阻斷子宮動(dòng)脈還不能完全阻斷子宮的血供[6]。Shrivastava等[7]認(rèn)為，暫時(shí)性阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并不能有效減少兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間及平均住院日。檀增憲等[8]研究表明，部分子宮存在異位血管，且前置胎盤患者胎盤附著處常見粗大增生的靜脈叢，剖宮產(chǎn)術(shù)中單純行髂內(nèi)動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈阻斷，其術(shù)中出血量不能有效控制。

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是近幾年發(fā)展起來的介入手術(shù)，其在盆腔骨折、盆腔腫瘤等手術(shù)中取得滿意效果[9]，而最近幾年逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科前置胎盤的治療。Panici等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能降低前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除率。劉智勇等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷明顯減少兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血。李繼軍等[12]研究亦表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中阻斷腹主動(dòng)脈血流，可有效減少兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦術(shù)中出血，從而保證術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，且目前國(guó)內(nèi)外尚無腹腔臟器缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。Martinelli等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷在45～60 min以內(nèi)并不會(huì)導(dǎo)致血管壁損害，以及臟器、下肢組織缺血壞死。在胎兒吸收輻射的安全劑量方面，國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)提出[14]，胎兒吸收輻射劑量不超過100 mGy時(shí)是安全的，對(duì)其組織器官的生長(zhǎng)發(fā)育不造成影響。趙先蘭等[15]研究表明，與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)相比，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是介入手術(shù)操作簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短，胎兒吸收輻射劑量小，且其阻斷范圍廣，更有效地減少兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦術(shù)中出血。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切除率、術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房率及術(shù)后住院天數(shù)均低于或短于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組新生兒1 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，能有效減少術(shù)中出血量，降低術(shù)中子宮切除風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后轉(zhuǎn)重癥病房率，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)，對(duì)新生兒未見不良影響，值得臨床推廣。