陳 榆 李 通 王成志 阮 貞

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530000，電子郵箱： nunu560@163.com)

卒中相關(guān)肺炎的發(fā)病率為5%～30%，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的危險因素之一[1-2]。卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制較為復(fù)雜，男性、高齡、意識障礙、吞咽困難、心房顫動等均可能會增加卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生風險[3]。目前，臨床上尚無用于早期診斷卒中相關(guān)肺炎的確切炎性指標。有研究報告，卒中發(fā)生后機體免疫功能下降可能是卒中相關(guān)肺炎發(fā)生的原因之一，而免疫功能下降的主要表現(xiàn)為淋巴細胞減少及功能減低、炎癥因子分泌異常等，其中白細胞介素10(interleukin-10,IL-10)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)可能參與卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生[4-5]。本研究探討IL-10、TNF-α與卒中相關(guān)肺炎的相關(guān)性，以期為臨床診斷、治療及預(yù)后判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月至2018年5月我院收治的63例缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：(1)符合全國第四屆腦血管病會議制定的缺血性腦卒中診斷標準[6]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；(2)發(fā)病在30 d以內(nèi),年齡>18周歲；(3)患者A2DS2評分[7]≥5分，急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎評分≥14分。排除標準：(1)短暫性腦缺血發(fā)作者；(2)合并惡性腫瘤、肝腎疾病及其他血液系統(tǒng)疾病。63例患者中，并發(fā)肺炎組38例，無肺炎組25例。確診腦卒中時并發(fā)肺炎組男21例，女17例，年齡41～63(54.47±6.14)歲，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分為(9.77±1.21)分。無肺炎組男14例，女11例，年齡43～67(55.62±5.87)歲，NIHSS評分為(10.14±1.53)分。并發(fā)肺炎組與無肺炎組患者性別、年齡、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。將38例肺炎組患者根據(jù)肺炎嚴重指數(shù)(pneumonia severity index，PSI)[8]評分分為重癥肺炎組(PSI為Ⅳ～Ⅴ級)17例，其中男10例、女7例，年齡41～62(54.71±4.92)歲，NIHSS評分(9.84±1.09)分；輕癥肺炎組(PSI為Ⅰ～Ⅲ級)21例，其中男11例、女10例，年齡42～65(55.03±4.77)歲，NIHSS評分(10.03±1.14)分。輕癥肺炎組與重癥肺炎組的性別、年齡、NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，入組對象均知情同意并簽署同意書。

1.2 肺炎的診斷標準 符合美國疾病控制和預(yù)防中心制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準[9]，當滿足以下標準中的第(1)項和第(2)項中至少1項時則可診斷：(1)胸部X射線證實肺部浸潤；(2)下呼吸道膿性痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)物結(jié)果陽性、白細胞增多和C反應(yīng)蛋白升高。

1.3 方法 于腦卒中確診當日以及確診后第3天、第7天采集所有患者空腹靜脈血5～8 mL。血液標本靜置30 min后采用德國IKA公司生產(chǎn)的Mini G Centrifuge離心機以3 000 r/min離心10 min，取上清液置于-70℃的冰箱中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-10、TNF-α水平,酶聯(lián)免疫檢測儀及其配套試劑盒均由賽默飛世爾科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析診斷效能，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)肺炎組與無肺炎組血清IL-10、TNF-α水平比較 并發(fā)肺炎組與無肺炎組血清IL-10、TNF-α水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=11.254、7.836，均P<0.001)，并發(fā)肺炎組血清IL-10、TNF-α水平均高于無肺炎組(P<0.05)；并發(fā)肺炎組與無肺炎組血清IL-10、TNF-α水平均有隨時間變化而下降趨勢(F時間=9.406、4.753，均P<0.001)；IL-10、TNF-α分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=23.018、15.703，均P<0.001)。見表1。

表1 并發(fā)肺炎組與無肺炎組血清IL-10、TNF-α水平比較(x±s，μg/L)

2.2 重癥肺炎組與輕癥肺炎組血清IL-10和TNF-α水平比較 重癥肺炎組與輕癥肺炎組血清IL-10、TNF-α水平差異有統(tǒng)計學意義(F組間=17.825、19.423，均P<0.001)，重癥肺炎組血清IL-10、TNF-α水平均高于輕癥肺炎組(均P<0.05)；重癥肺炎組、輕癥肺炎組血清IL-10、TNF-α水平均有隨時間變化而下降趨勢(F時間=14.228、16.402，均P<0.001)。IL-10、TNF-α分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=31.027、24.836，均P<0.001)。見表2。

表2 重癥肺炎組與輕癥肺炎組血清IL-10、TNF-α水平比較(x±s，μg/L)

2.3 并發(fā)肺炎的腦卒中患者血清IL-10、TNF-α水平與PSI的相關(guān)性 并發(fā)肺炎組患者確診當日、確診后第3天、第7天血清IL-10水平與PSI評分均呈正相關(guān)(均P<0.05)；確診當日、確診后第3天血清TNF-α水平與PSI評分均呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 IL-10和TNF-α與并發(fā)肺炎的腦卒中患者PSI的相關(guān)性

2.4 ROC曲線分析 分別以確診后第7天的血清IL-10、TNF-α值繪制ROC曲線。IL-10診斷卒中相關(guān)肺炎的曲線下面積為0.846(95%CI：0.519～0.967)，靈敏度為96.83%，特異度為88.34%；TNF-α診斷卒中相關(guān)肺炎的曲線下面積為0.783(95%CI：0.435～0.889)，靈敏度為92.44%，特異度為86.75%。見圖1。

圖1 IL-10和TNF-α診斷卒中相關(guān)肺炎的ROC曲線

3 討 論

卒中相關(guān)肺炎為腦卒中后常見的并發(fā)癥，是造成患者病情惡化及死亡的重要影響因素[10]。卒中相關(guān)肺炎的病因較為復(fù)雜，目前尚未完全清楚，可能與意識障礙、吞咽障礙、誤吸、心房顫動、臥床、低白蛋白血癥等因素有關(guān)[11]。有研究表明，腦卒中后腦組織中TNF-α、IL-10等炎性因子水平增加，并可通過腦脊液循環(huán)、血液循環(huán)及細胞間隙擴散而作用于免疫系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等[12-13]。TNF-α是一種由激活的巨噬細胞產(chǎn)生的細胞因子，能抑制成骨細胞和刺激破骨細胞[14]。IL-10主要由Th2細胞、活化的B細胞等產(chǎn)生，參與炎癥細胞、免疫細胞等多種細胞的生物調(diào)節(jié)，在嚴重感染性疾病、自身免疫性疾病及腫瘤等多種疾病中發(fā)揮重要作用[15]。重癥肺炎[16]、支原體肺炎[17]、大葉性肺炎[18]等肺部疾病患者血清TNF-α、IL-10表達上調(diào)，且隨病情進展其表達水平升高。但目前有關(guān)IL-10、TNF-α與卒中相關(guān)肺炎關(guān)系的研究報道較少。

寧來軒[19]報告，卒中相關(guān)肺炎患者血清TNF-α水平高于卒中無肺炎患者。劉秋紅等[20]發(fā)現(xiàn)，卒中相關(guān)肺炎患者在發(fā)病早期免疫功能低下，血清炎性因子表達上調(diào)。本研究結(jié)果也顯示，并發(fā)肺炎組血清IL-10、TNF-α水平高于無肺炎組(P<0.05)。此外，重癥肺炎組患者血清IL-10、TNF-α水平高于輕癥肺炎組(P<0.05)；且不同時間點并發(fā)肺炎的腦卒中患者血清IL-10水平及TNF-α水平與PSI評分均呈正相關(guān)(P<0.05)。這提示IL-10、TNF-α與卒中相關(guān)肺炎患者病情嚴重程度有關(guān)，患者病情越嚴重，IL-10、TNF-α表達水平越高，因此，臨床上或可通過檢測腦卒中患者血清IL-10、TNF-α表達水平，判斷患者肺炎的嚴重程度。

本研究ROC曲線分析顯示，IL-10診斷卒中相關(guān)肺炎的曲線下面積為0.846(95%CI：0.519～0.967)，靈敏度為96.83%，特異度為88.34%；TNF-α曲線下面積為0.783(95%CI：0.435～0.889)，靈敏度為92.44%，特異度為86.75%。這提示IL-10、TNF-α診斷卒中相關(guān)肺炎的效能均較高，可作為卒中相關(guān)肺炎早期診斷的臨床指標。

綜上所述，血清IL-10、TNF-α水平可作為早期預(yù)測卒中相關(guān)肺炎及評估病情程度的指標。