盧可健 冉雪蓮 黃燕娟 王彩珊 黃建春 鐘日勝 黃華庚 秦東全

(廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院1 麻醉科，2 產(chǎn)科，南寧市 530031，電子郵箱：124569332@qq.com)

在亞洲，產(chǎn)后出血已經(jīng)成為產(chǎn)婦的主要死亡原因，約占總死亡原因的30.8%[1]，輸血治療和手術(shù)止血是其主要的治療手段。術(shù)中自體血回收是指利用血液回收儀器，將患者手術(shù)失血進行收集、抗凝和洗滌后得到的紅細胞回輸給患者本人。術(shù)中回收式自體輸血(intraoperative cell salvage,ICS)廣泛應用于心外科、神經(jīng)外科及骨科的手術(shù)。由于考慮羊水成分污染所致的羊水栓塞和胎兒紅細胞污染導致母體同種異體免疫反應的風險，在剖宮產(chǎn)術(shù)ICS被列為禁忌證或慎用。近年來隨著國內(nèi)外相關(guān)基礎研究與應用研究增多，發(fā)現(xiàn)羊水栓塞并非羊水成分的機械堵塞而是與過敏反應和補體激活等有關(guān)[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)中應用ICS的安全性得到不斷提高。本研究擬探討ICS用于剖宮產(chǎn)術(shù)患者的安全性和有效性，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2018年5月在我院實施剖宮產(chǎn)術(shù)患者25例，預計失血量超過1 000 mL(或者預計回收血量超過500 mL)且血紅蛋白<10 g/dL。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)擇期或急診行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦；(3)術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的手術(shù)風險分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準:(1)Rh陰性血型產(chǎn)婦；(2)術(shù)前血小板<50×109/L；(3)合并血液系統(tǒng)疾??；(4)術(shù)前接受過抗凝治療；(5)合并自身免疫性疾病/急性脂肪肝/溶血-肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高-血小板減少綜合征；(6)入組前3個月內(nèi)接受過同種異體輸血?；颊吣挲g35(22,39)歲，體重63(58,85)kg，其中，兇險性前置胎盤22例，有剖宮產(chǎn)史的雙胎妊娠3例。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法與管理 所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉為蛛網(wǎng)膜下隙聯(lián)合硬脊膜外隙阻滯麻醉，穿刺點為L3～4或者L2～3，應用0.5%丁哌卡因1.5 mL行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，控制麻醉平面T6以下。全身麻醉誘導與維持用藥包括丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨。術(shù)中監(jiān)護：采用飛利浦IntelliVue MP30多參數(shù)監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測血壓、呼吸、心電圖、經(jīng)皮血氧飽和度，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)平均動脈壓。術(shù)中根據(jù)失血量進行補液擴容以維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時使用間羥胺或阿托品糾正低血壓或心動過緩。

1.3 術(shù)中止血方法 胎兒娩出后根據(jù)產(chǎn)婦出血情況采取止血措施，如止血帶捆扎子宮下段、子宮腔紗布填塞、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎、雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷，必要時子宮切除術(shù)。

1.4 術(shù)中自體血回收與輸注 術(shù)前安裝自體血液回收機(北京京精醫(yī)療設備有限公司，型號：3000P)。使用0.9%氯化鈉注射液500 mL+2支肝素鈉注射液(2 mL ∶2.5 IU)進行抗凝。術(shù)中使用兩套吸引裝置，一套用于吸引羊水，一套用于吸引術(shù)野血液，洗滌液為0.9%氯化鈉注射液?；剌斪泽w血時使用美國Ball牌白細胞濾器，每濾過400 mL血液后需更換濾器。

1.5 庫存血輸注指征 (1)異體紅細胞：完成自體輸血后血紅蛋白低于80 g/dL時，輸注異體紅細胞至血紅蛋白≥80 g/dL。(2)凝血成分：出血量超過2 500 mL或者傷口出血或滲血不止時，輸注新鮮冰凍血漿；如輸注普通冰凍血漿，應適當補充冷沉淀；估計出血量超過5 000 mL時，輸注血小板，必要時可以使用纖維蛋白原。

1.6 觀察指標 (1)記錄麻醉情況、輸血過程生命體征、術(shù)中出血量、自體血回收量及回輸量、異體紅細胞輸注量、其他血液制品使用情況、手術(shù)傷口愈合情況及術(shù)后住院時間；(2)實驗室指標：檢測患者術(shù)前、術(shù)后24 h、出院時的血紅蛋白濃度、凝血功能[包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，凝血酶時間(thrombin time，TT)，血漿纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)]；檢測患者入手術(shù)室、術(shù)畢出手術(shù)室、術(shù)后24 h的血清鉀、鈉、鈣水平；血型不規(guī)則抗體篩查；(3)圍術(shù)期并發(fā)癥：記錄羊水栓塞、死亡、輸血相關(guān)并發(fā)癥(過敏反應、溶血等)、手術(shù)并發(fā)癥(感染、切口愈合不良等)的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及輸血情況 椎管內(nèi)麻醉20例、全身麻醉5例(2例椎管內(nèi)麻醉因手術(shù)失血量較大改為全身麻醉)。輸血前后患者收縮壓106～153 mmHg,舒張壓58～106 mmHg，心率61～106次/min，呼吸14～20次/分，輸血過程生命征平穩(wěn)。術(shù)中出血量1 000(500,8 000)mL，自體血回收量1 000(300,7 000)mL，自體血回輸量500(250,3 000)mL，大部分患者通過自體血回輸就可以維持較高血紅蛋白水平，只有5例(20%)患者需輸注異體紅細胞，異體紅細胞輸注量4(2.0,17.5)U；20%(5/25)患者需要輸注凝血成分。2例椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)全身麻醉患者術(shù)中失血量分別為7 000 mL、8 000 mL，其中1例因止血困難行子宮切除術(shù)，術(shù)后均入住ICU病房。

2.2 手術(shù)前后25例患者血紅蛋白與凝血功能的變化 術(shù)后24 h血紅蛋白較術(shù)前下降(P<0.05)，出院時血紅蛋白與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后24 h的PT較術(shù)前和出院時延長(均P<0.05)，但術(shù)前與出院時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后24 h APTT較出院時延長(P<0.05)，術(shù)后24 h APTT與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、出院時的FIB較術(shù)前延長(P<0.05)，且出院時FIB較術(shù)后24 h延長(P<0.05)。見表1。血型不規(guī)則抗體篩查均陰性。

表1 手術(shù)前后患者血紅蛋白、凝血功能的變化(x±s)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與術(shù)后24 h相比，#P<0.05。

2.3 手術(shù)前后25例患者電解質(zhì)變化 與入手術(shù)室和出手術(shù)室時相比，術(shù)后24 h血鈣升高(P<0.05)，但血鉀、血鈉差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后患者電解質(zhì)變化(x±s，mmol/L)

注：與入手術(shù)室相比，*P<0.05；與出手術(shù)室比較，#P<0.05。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況及預后 所有患者均無羊水栓塞、死亡等嚴重并發(fā)癥，亦無過敏、溶血反應、輸血相關(guān)容量超負荷、感染、急性肺損傷等輸血相關(guān)并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥。所有患者傷口均為甲級愈合，住院時間為(8.00±2.02)d，術(shù)后住院時間為(6.24±1.59)d。

3 討 論

3.1 ICS應用于剖宮產(chǎn)術(shù)的有效性 本研究的25例患者均為術(shù)中可能發(fā)生大出血的患者，其中兇險性前置胎盤22例。前置胎盤為剖宮產(chǎn)術(shù)中實施ICS的適應證[3]，特別是對于難治性大出血的復雜剖宮產(chǎn)患者且難以實施異體輸血時，應盡量考慮ICS[4]。ICS可以迅速提供高濃度的自體紅細胞，術(shù)中所回收的紅細胞與麻醉前外周血紅細胞具有相同的攜氧能力及組織氧供能力，能更好地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進患者術(shù)后恢復[5]。本研究結(jié)果顯示，25例患者術(shù)中失血量為1 000(500,8 000)mL，其中2例術(shù)中失血較大，分別是7 000 mL、8 000 mL，自體血回輸量為500(250,3 000)mL，大部分患者通過自體血回輸就可以維持較高血紅蛋白水平(80 g/dL水平)，僅有20%患者需要輸注異體紅細胞，說明ICS可有效提高產(chǎn)婦血紅蛋白水平，減少異體紅細胞用量。

3.2 ICS在剖宮產(chǎn)術(shù)應用的安全性 ICS回收血液中混有羊水及胎兒紅細胞可能導致栓塞及免疫反應，用于產(chǎn)后出血依然存在一定風險。有關(guān)血液回收的具體措施，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所建議使用兩套吸引裝置，一套用于吸引羊水，一套用于吸引術(shù)野血液，即先吸去羊水，待胎兒、胎盤娩出后再進行血液回收[6]。英國多個協(xié)會還推薦在產(chǎn)科應用ICS時可聯(lián)合使用白細胞濾器[6-7]。研究表明，血液回收機與白細胞濾器聯(lián)合使用可完全清除回收血液中的羊水及胎兒上皮細胞[8]。白細胞濾器是直徑為40 μm的玻璃纖維過濾器，其過濾的機制主要有機械攔截過濾和吸附表面負電荷過濾[9]。本研究使用兩套吸引裝置，并采用白細胞濾器進行過濾，輸血后患者各項生命體征平穩(wěn)，未見輸血相關(guān)并發(fā)癥，提示ICS應用于產(chǎn)科復雜大出血具有一定的安全性。但值得注意的是，白細胞濾器可引起患者低血壓而影響預后，需謹慎使用[10]。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中應用ICS的相關(guān)免疫問題 研究表明，胎兒血液在妊娠期和分娩期均有可能進入母體，但對母體并無明顯不良影響[11]。然而，胎兒紅細胞進入母體卻可能對再次妊娠的胎兒產(chǎn)生不良影響，即母胎血型不合而引起的同族免疫性溶血[12]。當產(chǎn)婦為Rh陰性血型時，則存在母嬰Rh血型不合而可能在再次妊娠時引起新生兒溶血病[12]。2014年英國血液學標準委員會在關(guān)于抗D球蛋白使用的指南中指出，當ICS用于Rh陰性產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)時，如既往無致敏史且臍帶血確認胎兒血型為Rh陽性，在輸入自體血后，推薦使用至少1 500 U的抗D球蛋白，輸入自體血30～45 min后評估胎盤出血情況，以確認是否需要更大劑量的抗D球蛋白[13]。因此Rh陰性血型產(chǎn)婦是ICS的相對禁忌證，故本研究納入的產(chǎn)婦均為Rh陽性血型。

3.4 ICS對凝血功能和電解質(zhì)影響 ICS需要經(jīng)過血液回收機的洗滌、濾過處理后形成濃縮紅細胞再進行回輸，不含有凝血成分。文獻報告，大量自體血回輸可能影響電解質(zhì)和凝血功能[14-15]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后24 h APTT較出院時延長(P<0.05)，但在正常值范圍(APTT正常值25～37 s)內(nèi)，屬于臨床可以接受的變化，考慮為失血所致；出院時的FIB較術(shù)前升高(P<0.05)，考慮與手術(shù)應激反應有關(guān)；與術(shù)后24 h相比，出手術(shù)室和入手術(shù)室時血鈣下降(P<0.05)，但患者無低血鈣臨床表現(xiàn)，必要時可以給予靜脈補鈣處理。

綜上所述，ICS用于剖宮產(chǎn)手術(shù)安全、有效，可避免異體輸血可能引起的免疫性和血源性疾病的風險[16]，為患者快捷地提供新鮮高質(zhì)量的血紅蛋白，更適宜用于產(chǎn)科大出血患者的搶救。