梁 婷 黃偉媚

(廣西貴港市人民醫(yī)院生殖中心，貴港市 537100，電子郵箱：1437625578@qq.com)

近年來，體外受精(invitrofertilization，IVF)/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)-胚胎移植(embryo transfer，ET)助孕技術(shù)受到關(guān)注，該技術(shù)的應(yīng)用提高了高齡不孕患者的治療成功率[1-2]。卵泡期促排卵方案治療可以有效改善卵巢功能正常不孕癥患者的妊娠結(jié)局[3]。但對(duì)于高齡卵巢功能低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)患者，卵泡期高孕酮狀態(tài)下促排卵(progestin-primed ovarian stimulation，PPOS)是否可以有效改善其妊娠結(jié)局，國內(nèi)外相關(guān)研究較少，且缺乏與傳統(tǒng)長方案促排卵方案助孕結(jié)局的比較研究[4]。本文對(duì)高齡POR不孕癥患者采用卵泡期PPOS方案促排卵助孕，并與傳統(tǒng)的長方案促排卵方案進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年4月至2018年2月在我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕治療的高齡POR患者80例，按計(jì)算機(jī)法隨機(jī)分為兩組，其中采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)長方案促排卵40例(長方案組)，采用PPOS方案促排卵40例(PPOS組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2011年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(huì)博洛尼亞制定的卵巢功能低下診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：① 年齡≥38歲或有引起卵巢低反應(yīng)的任何危險(xiǎn)因素；② 前次常規(guī)促排卵低反應(yīng)(獲卵數(shù)≤3個(gè))；③ 卵巢功能低下者，即早卵泡期的血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平>10 U/L，竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)<5個(gè)，或抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)<0.5 ng/mL。以上3條至少符合2條者定義為卵巢功能低下。(2)患者年齡≥38歲。(3)簽署研究知情同意書，并通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卵巢功能衰竭或早衰者；(2)急性生殖系統(tǒng)炎癥或者嚴(yán)重全身性疾病不適合妊娠者；(3)患有精神分裂癥等精神障礙性疾病者。兩組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)AFC、基礎(chǔ)FSH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 (x±s)

1.2 促排卵方法

1.2.1 長方案組：于前次月經(jīng)的黃體中期開始應(yīng)用GnRH-a(法國制藥有限公司，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)JX20090203)0.1 mg/d進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，連用14 d，達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[雌二醇<50 pg/mL，黃體生成素(luteinizing hormone，LH)<5 mIU/mL，孕酮<1.0 ng/mL]后，加用促性腺激素(瑞士雪蘭諾公司，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)JS20040042)150～225 IU/d，直用至扳機(jī)日(根據(jù)超聲監(jiān)測及抽血檢查結(jié)果確認(rèn)卵泡已經(jīng)發(fā)育成熟時(shí)，即為扳機(jī)日)。扳機(jī)日肌肉注射人絨毛膜促性腺激素促排卵。

1.2.2 PPOS組：月經(jīng)周期第2～3天開始口服醋酸甲羥孕酮(上海全宇生物科技制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41025341)8～10 mg/次，1次/d至扳機(jī)日，扳機(jī)時(shí)機(jī)同前。同時(shí)肌肉注射人絕經(jīng)期促性腺激素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)S20110005)150～225 U/d，連用4～6 d，根據(jù)卵巢反應(yīng)狀況調(diào)整劑量。

1.3 助孕方法 (1)分別于月經(jīng)第2～3天和扳機(jī)日采集靜脈血標(biāo)本，采用羅氏Cobas E602全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀檢測血清FSH、LH、雌二醇、孕酮水平。(2)取卵。在陰道B超引導(dǎo)下取卵，抽取直徑≥10 mm卵泡。根據(jù)取卵日男方精子質(zhì)量選擇行IVF或ICSI受精。(3)受精。IVF受精：取卵后4～6 h，將精子與卵-冠-丘復(fù)合體混合并過夜培養(yǎng)后拆除顆粒細(xì)胞，觀察卵子受精情況。ICSI受精：取卵后4～6 h，拆除顆粒細(xì)胞直接行ICSI受精。其中長方案組分別有23例、17例行IVF、ICSI，PPOS方案組分別有25例、15例行IVF、ICSI。(4)培養(yǎng)。兩組患者在卵子受精后18～20 h，觀察原核，出現(xiàn)兩個(gè)原核受精卵(two-pronuclear zygote，2PN)標(biāo)記為正常受精卵，依照常規(guī)胚胎繼續(xù)培養(yǎng)。卵裂期胚胎質(zhì)量分為1～4分級(jí)， 1～2級(jí)胚胎則冷凍保存，3～4級(jí)則繼續(xù)培養(yǎng)至囊胚。

1.4 評(píng)定指標(biāo) (1)扳機(jī)日優(yōu)勢卵泡數(shù)、FSH、雌二醇、LH和孕酮水平；(2)促排卵及胚胎情況：2PN獲卵數(shù)、2PN受精率(2PN受精卵子數(shù)/總獲卵數(shù)×100%)、卵裂率(2PN卵裂數(shù)/2PN受精卵子數(shù))、優(yōu)胚率(2PN的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)×100%)、可移植胚胎率(可移植胚胎數(shù)/2PN卵裂數(shù)×100%)、周期取消率[(未取卵周期+無可移植胚胎周期數(shù)+未獲卵周期)/促排卵總周期數(shù)×100%]；(3)妊娠情況：胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率。胚胎種植率=種植胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；生化妊娠率=生化妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=有活產(chǎn)嬰兒的出生的分娩次數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者扳機(jī)日促排卵情況比較 PPOS組的FSH及雌二醇水平低于長方案組(均P<0.05)，而孕酮、LH水平高于長方案組(均P<0.05)，兩組的優(yōu)勢卵泡數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者扳機(jī)日激素水平及優(yōu)勢卵泡數(shù)比較

2.2 兩組患者促排卵及胚胎情況比較 PPOS組的2PN受精率及優(yōu)胚率高于長方案組(均P<0.05)，而兩組卵裂率、可移植胚胎率、周期取消率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者促排卵及胚胎情況比較

2.3 兩組患者妊娠情況比較 兩組的胚胎種植率、臨床妊娠率、生化妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者助孕結(jié)局比較(%)

3 討 論

年齡不僅影響卵巢儲(chǔ)備功能，也影響卵巢反應(yīng)性。POR是卵巢對(duì)促性腺激素刺激反應(yīng)不佳的病理狀態(tài)。隨著我國生育政策的改變，高齡不孕患者逐年增多，高齡女性采用輔助生殖技術(shù)進(jìn)行的助孕人數(shù)逐年上升[6-7]。此外，這類人群在助孕時(shí)常出現(xiàn)早發(fā)LH峰值、獲卵數(shù)少、周期取消率高等問題[8]。

隨著臨床促排卵方案的多樣化，IVF/ICSI-ET助孕技術(shù)日臻成熟，高齡不孕患者助孕成功率明顯提高，但目前臨床上仍無改善POR患者助孕結(jié)局的最佳方案。助孕成功的重要特征是獲得高質(zhì)量的卵子及良好容受性的子宮內(nèi)膜，因此如何運(yùn)用恰當(dāng)?shù)拇倥欧桨笌椭鶳OR患者獲得更多高質(zhì)量的卵子成為生殖領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[9-10]。有研究表明，孕酮水平升高會(huì)降低妊娠率，但不影響凍胚移植妊娠率與胚胎質(zhì)量[11-12]。也有研究表明，孕酮水平升高對(duì)妊娠結(jié)局、IVF結(jié)局無影響[13-14]。近年來，隨著玻璃化冷凍技術(shù)的不斷提高，PPOS方案促排卵成為研究熱點(diǎn)。有研究表明，提高促-性腺激素用量不能改善POR患者的卵巢反應(yīng)，而應(yīng)用輔助生長激素等可改善年輕POR患者的結(jié)局[15]。POR患者易發(fā)生早發(fā)LH峰值，導(dǎo)致小卵泡、早排卵泡，黃素化提早，卵細(xì)胞質(zhì)量降低，從而引起受精障礙，故抑制早發(fā)LH峰值非常關(guān)鍵。Ganor-Paz等[16]報(bào)告，采用PPOS方案促排卵進(jìn)行IVF/ICSI-ET助孕，可明顯抑制早發(fā)LH峰值，且受精率、卵裂率、優(yōu)胚率及可移植胚胎率與短方案促排卵結(jié)果相似，表明高孕激素水平可有效抑制LH峰值，而不影響胚胎質(zhì)量，獲得較理想的妊娠結(jié)局。

孕激素通過介導(dǎo)雌激素、孕激素及促性腺激素釋放激素抑制垂體LH及FSH的分泌，因此在卵泡早期及黃體早期可以阻斷雌二醇誘發(fā)的LH峰值[17]。有研究結(jié)果顯示，在卵泡期應(yīng)用孕激素能明顯降低LH峰值，降低血清LH水平[18]。孕酮水平調(diào)節(jié)LH分泌，排卵前孕酮水平上升能促進(jìn)LH分泌，介導(dǎo)孕激素受體抑制促性腺激素釋放激素的釋放，降低LH峰值[19]。本研究結(jié)果顯示，扳機(jī)日PPOS方案組的FSH及雌二醇水平低于長方案組，而孕酮、LH水平高于長方案組(均P<0.05)，提示采用PPOS方案的促排卵效果更好。此外，PPOS組的2PN受精率及優(yōu)胚率高于長方案組(均P<0.05)，而兩組卵裂率、可移植胚胎率、周期取消率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示應(yīng)用PPOS方案促排卵后胚胎情況良好。

綜上所述，與長方案促排卵比較，PPOS方案能通過有效抑制高齡POR患者早發(fā)性LH峰值，獲得更好的排卵效果及胚胎質(zhì)量。