施福安 李 忠 邱 珍 夏中元

(1 湖北省安陸市普愛醫(yī)院麻醉科,安陸市 432600，電子郵箱：shifuan2014@sina.com；2 武漢大學人民醫(yī)院麻醉科，湖北省武漢市 430060)

隨著我國步入老齡化社會，老年手術患者的比例不斷增加，提高高齡、高危等患者圍術期醫(yī)療質量，降低手術麻醉并發(fā)癥和死亡率是現(xiàn)代醫(yī)學面臨的重要挑戰(zhàn)之一。老年患者重要器官功能儲備降低，對麻醉和手術耐受性下降，手術和麻醉對重要器官功能影響較大，特別是全麻手術后呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等相關并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]。腰-硬聯(lián)合麻醉因起效快、鎮(zhèn)痛與肌松效果好、對患者生理干擾小、停藥后生理功能恢復迅速等特點，成為老年患者下肢骨科手術常用的麻醉方法[3-4]。但是老年患者脊椎及其周圍組織的退行性變化使得腰-硬聯(lián)合麻醉的穿刺操作難度增加，反復穿刺導致術后腰背疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率增高[5-6]。本研究參照老年患者術前腰椎X線平片進行腰-硬聯(lián)合麻醉的穿刺操作，觀察和評價其有效性及臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2017年5月在湖北省安陸市普愛醫(yī)院實施腰-硬聯(lián)合麻醉進行骨科手術的100例老年患者，其中男32例，女68例，年齡(77.9±5.5)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ι～Ⅲ級。納入標準：(1)年齡≥60 歲；(2)所有患者均通過骨科CT和X線檢查確診為下肢關節(jié)損傷及骨折，需進行手術治療。排除標準：(1)合并有嚴重的心、肝、腎等重要器官功能障礙的患者；(2)患有認知障礙以及精神疾病的患者；(3)麻醉藥過敏史患者。將患者按隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組50例，其中觀察組男18例、女32例，年齡(78.8±5.6)歲，體質指數(21.8±2.1)kg/m2，手術時間(85.5±8.3)min；對照組男14例、女36例，年齡(76.2±5.2)歲，體質指數(22.4±2.8)kg/m2，手術時間(83.2±7.8)min。觀察組年齡大于對照組，兩組患者的性別、體質指數、手術時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組患者術前拍攝腰椎正、側位X線片，觀察腰椎平片上髂脊連線(Tuffier′s線)及其他可觸摸的骨性標志改變(生理彎曲改變節(jié)位點、側彎節(jié)位點、棘突肥大及棘突間隙口寬窄等)，確定腰椎棘突間隙節(jié)位數，參照腰椎平片中椎體、棘突間隙改變、相鄰棘突融合情況、韌帶鈣化程度及椎間盤突出等影像學特征，選擇腰-硬聯(lián)合麻醉的穿刺點(腰椎間隙)、穿刺方法(正中或側入)及進針方向。臨床具體參考標準為：(1)X線顯示腰椎棘上韌帶和棘間韌帶鈣化(條索狀或片狀)、棘突間隙明顯變窄、椎體前后緣和椎板骨質增生肥大明顯、黃韌帶鈣化影、腰椎間盤后緣輪廓征者，不作為穿刺點選擇。(2)穿刺方法及方向。棘上和脊間韌帶無明顯鈣化且椎間隙無明顯變窄者采用常規(guī)正中入路進針；棘上韌帶明顯鈣化且無其他間隙選擇時，采用側入路進針以及避開增生的骨贅和楔形性的疏松骨質。根據腰椎平片棘突間隙與脊柱縱軸夾角的改變而決定穿刺針向頭端或尾端傾斜進針。對照組患者采用傳統(tǒng)手感選位定點進行穿刺，選擇L2～3、L3～4、L4～5間隙作為腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺點，采用常規(guī)正中入路進針，腰麻針穿刺后見腦脊液流出或抽出腦脊液即為穿刺成功；如穿刺失敗，則采用側入路進針或更換穿刺間隙。所有操作均由同一名主治醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 比較兩組患者首選穿刺點成功率、更換穿刺點后總成功率、兩次內穿刺成功率及術后72 h腰背疼痛發(fā)生率。更換穿刺點為更換穿刺間隙或入路；兩次內穿刺為首次穿刺不成功后退針至皮下，更改進針方向后穿刺成功；腰背疼痛采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分，VAS評分<3分為輕度疼痛，3～7分為中度疼痛，>7分為重度疼痛，腰背疼痛發(fā)生率=(中度疼痛+重度疼痛)例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分數表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

觀察組首選穿刺點成功率及兩次內穿刺成功率均高于對照組，術后72 h腰背疼痛發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，而兩組更換穿刺點后總成功率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉穿刺成功率與腰背疼痛發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

最新的麻醉國際共識指出，出于對老年患者腦功能的保護，在能夠滿足外科手術的條件下，優(yōu)先使用區(qū)域神經阻滯技術，包括椎管內麻醉、外周神經阻滯麻醉等[5]。區(qū)域神經阻滯技術可以減少某些患者圍術期的并發(fā)癥(如深靜脈血栓形成、肺栓塞、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等)和死亡的發(fā)生率，改善患者預后[6-8]。因此，如無絕對禁忌證，腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉仍是老年下肢骨科手術優(yōu)先考慮的麻醉方法。

椎管內麻醉穿刺操作是一種盲探性穿刺，特別是在穿刺困難條件下，其成功率取決于對椎管解剖的熟悉程度和個人經驗，主觀性強，易刺破硬脊膜[9-10]。部分老年人腰椎骨性組織及其周圍軟組織已發(fā)生退行性改變，使得椎管內麻醉穿刺操作更為困難[11-12]。臨床椎管內麻醉中，常采用髂嵴連線(Tuffier′s線)確定椎體序數，但有報道指出這一傳統(tǒng)定位方法準確率只有29%～68%[13]。腰椎X線平片可以觀察患者脊柱生理彎曲改變的節(jié)位點、側彎節(jié)位點、棘突頭增生肥大及棘突間隙外口寬窄變化等骨性特征的改變，均可指導手指觸摸，準確判斷腰椎棘突序數[14-15]。本研究中，觀察組患者參照術前腰椎X線平片選擇棘突間隙序數，根據腰椎變化情況，盡可能避開椎間盤突出、椎體楔形性變、棘突增生骨贅形成、韌帶鈣化等有病理改變的棘突間隙，選擇棘突間隙相對較寬，間隙走向傾斜性變化較小的棘突間隙進行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺，提高穿刺定位的準確性。同時，依據棘上韌帶鈣化程度或有無棘突增生、骨贅骨橋而形成棘突間隙前寬后窄征象，決定選擇正中或者旁(側)入法穿刺操作方法，對棘突間隙與脊柱縱軸夾角發(fā)生改變患者，根據腰椎平片所示確定穿刺角度和進針方向。本研究結果顯示，觀察組首選穿刺點成功率及兩次內穿刺成功率均高于對照組(均P<0.05)，說明參照術前腰椎X線平片選擇腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺間隙、穿刺方法可以提高老年患者麻醉穿刺的準確性和成功率。

研究發(fā)現(xiàn)，椎管內麻醉后患者腰背部疼痛發(fā)生率約為2%～31%，其誘因和影響因素包括操作方法、穿刺次數、穿刺針粗細、手術種類和體位、肌肉松弛程度等[16-18]。Pirbudak等[19]研究表明，腰背部疼痛的發(fā)生與腰椎峽部裂的患者年齡相關。Manchikanti等[20]研究發(fā)現(xiàn)，老年患者機體自我修復能力呈增齡性減弱，無法快速修復穿刺針對棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶等組織的損傷進而引起疼痛。本研究結果顯示，觀察組術后72 h腰背疼痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明參照術前腰椎X線平片可減輕穿刺操作對椎骨骨膜、韌帶及周圍軟組織的損傷，降低患者術后腰背部疼痛。

綜上所述，參照術前腰椎X線平片對老年患者進行腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺，可提高穿刺準確性及成功率，降低患者術后腰背部疼痛發(fā)生率，值得推廣應用。