張傳東 仇 洪 蘭 展 馮 磊 韋繼明

(廣西河池市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河池市 547000，電子郵箱：clchengl@sina.com)

重型顱腦損傷患者雖然經(jīng)外科手術(shù)和其他綜合治療后取得一定的療效，但其致殘率和病死率仍處于較高水平，據(jù)報(bào)道，其病死率高達(dá)22.1%～39.4%[1]。影響其預(yù)后因素很多，如損傷后早期機(jī)體處于高能量代謝反應(yīng)狀態(tài)，消耗體內(nèi)大量營養(yǎng)物質(zhì)；損傷致呼吸衰竭、意識(shí)認(rèn)知障礙、神經(jīng)源性胃腸功能障礙、延髓麻痹、蛋白質(zhì)代謝障礙、營養(yǎng)不良、并發(fā)多重感染等[2]。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)是由日本學(xué)者小野寺等提出，是由血清白蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)組成的指標(biāo)，目前國外已將其應(yīng)用于患者術(shù)前營養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后的評(píng)估[3-4]。我國也有學(xué)者將PNI應(yīng)用于胃癌、肝癌、肺癌、結(jié)直腸癌預(yù)后的評(píng)估[5-8]。但PNI對(duì)重型顱腦損傷患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值如何鮮有報(bào)道，本文回顧性分析PNI與重型顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年6月我院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者60例的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；受傷至入院時(shí)間<6 h、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分<8分；頭顱簡明損傷評(píng)分[9]>3分，其他器官簡明損傷評(píng)分<3分；無其他部位活動(dòng)性出血、無心肝腎等其他重要器官損傷；受傷前2周無感染病史；無腦缺血或腦出血等疾病史；無激素或免疫抑制劑等藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院72 h內(nèi)死亡；未手術(shù)治療；有腦干出血，既往有糖尿病、高血壓、冠心病、嚴(yán)重呼吸功能不全、腦外傷、顱內(nèi)腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及血液系統(tǒng)疾病。60例患者中男46例，女14例，年齡24～49(31.54±10.38)歲；受傷至入院時(shí)間0.55～4.30(2.50±1.00)h；入院時(shí)GCS評(píng)分3～7(5.50±1.50)分；瞳孔散大25例，中線移位>5 mm 23例，環(huán)池消失或模糊31例；損傷部位：腦挫裂傷并腦葉血腫9例，硬膜外血腫23例，硬膜下血腫28例。治療30 d后根據(jù)患者治療結(jié)局，將其分為死亡組13例，存活組47例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：60例患者入院后均急診行頭顱CT、MRI檢查，根據(jù)患者病情、檢查結(jié)果均在入院24 h內(nèi)行血腫清除、去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室給予機(jī)械通氣、脫水降顱內(nèi)壓、維持血壓、亞低溫、止血、抗感染、維持電解質(zhì)酸堿平衡、輸血及血漿白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)及PNI計(jì)算方法：分別于術(shù)前、術(shù)后第3天、第7天檢測外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿白蛋白水平。根據(jù)PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)[10]，計(jì)算PNI。PNI≥50為營養(yǎng)狀態(tài)正常，45≤PNI<50為輕度營養(yǎng)不良，40≤PNI<45為明顯營養(yǎng)不良，PNI<40為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。對(duì)比死亡組患者與存活組患者上述指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；繪制PNI預(yù)測重型顱腦損傷患者術(shù)后30 d病死率的受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 死亡組與存活組患者性別、術(shù)前GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),死亡組患者年齡大于存活組患者(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.509，P組間=0.683，F(xiàn)時(shí)間=0.960,P時(shí)間=0.447，F(xiàn)交互=0.258,P交互=0.109)；死亡組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于存活組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿白蛋白水平、PNI均低于存活組(F組間=53.097、48.357、81.529、66.952，均P組間<0.001)，并且均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=88.426、76.228、143.541、118.017,均P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=14.951、19.302、59.135、35.548,均P交互<0.001)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

組別n白細(xì)胞計(jì)數(shù)(x±s,109/L)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(x±s,109/L)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 dPNI(x±s)術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第7天死亡組13 12.05±4.5011.49±3.8611.65±4.5511.08±4.279.76±3.959.97±4.2542.67±6.5035.29±8.7436.06±8.05存活組4712.18±4.3210.30±2.198.01±1.2710.95±4.3010.11±3.5410.26±4.1850.87±7.0035.60±7.9347.31±5.28

2.3 ROC曲線分析 術(shù)前PNI預(yù)測重癥顱腦損傷患者術(shù)后30 d病死率的臨界值為45.80，ROC曲線下面積為0.915(95%CI：0.044～0.360，P<0.001)；術(shù)后第7天PNI預(yù)測患者術(shù)后30 d病死率的臨界值為41.06，ROC曲線下面積為0.751(95%CI：0.190～0.764，P<0.001)。見表3及圖1。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測患者術(shù)后30 d病死率的價(jià)值

圖1 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)的ROC曲線圖

3 討 論

3.1 血漿白蛋白水平低的重型顱腦損傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高 血漿白蛋白是血漿的重要組成成分，具有增加血容量和維持血漿膠體滲透壓的功能，也是PNI的組成成分之一。重型顱腦損傷患者病情急、變化快、危重，常并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓升高等中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部及全身系統(tǒng)性反應(yīng)，傷后短時(shí)間內(nèi)，機(jī)體啟動(dòng)復(fù)雜的串聯(lián)的代謝改變，引起一系列以血漿白蛋白水平下降為主要表現(xiàn)的病理生理改變，本研究結(jié)果顯示，死亡組患者血漿白蛋白水平低于存活組(P<0.05)，提示術(shù)后應(yīng)盡快補(bǔ)充血漿白蛋白等膠體液可以有效減輕腦水腫，改善患者預(yù)后。但有研究認(rèn)為[11]，重型顱腦損傷術(shù)后患者機(jī)體處于血腦屏障功能障礙的病理狀態(tài)下，若大量補(bǔ)充血漿白蛋白其可跨毛細(xì)血管水轉(zhuǎn)運(yùn)，從而進(jìn)入組織間隙而致腦水腫加重；如患者腦脊液、血漿白蛋白水平呈同步變化，患者病死率將隨血漿白蛋白水平升高而降低，但過多補(bǔ)充血漿白蛋白則增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的重型顱腦損傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，高層建筑的建立，高速交通工具的廣泛應(yīng)用等導(dǎo)致車禍、墜落傷等事件頻繁發(fā)生，重型顱腦損傷發(fā)病率也隨之增加。重型顱腦損傷急性期患者機(jī)體處于高分解的應(yīng)激狀態(tài)，可引起代謝升高，能量消耗增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥致死亡率增加。淋巴細(xì)胞是體積最小的白細(xì)胞，由淋巴器官產(chǎn)生，是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分，可反映機(jī)體的免疫、營養(yǎng)和炎性反應(yīng)狀態(tài)，也是PNI的組成成分之一。有報(bào)道[12]，重型顱腦損傷患者傷后第1天淋巴細(xì)胞開始下降，第3天下降最明顯，第7天開始恢復(fù)，第14天基本恢復(fù)到正常水平。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于存活組，且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有隨著觀察時(shí)間的延長而呈下降趨勢(P<0.05)，提示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，死亡的危險(xiǎn)性越高。

3.3 重型顱腦損傷患者PNI低則死亡風(fēng)險(xiǎn)高 影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的因素較多，包括患者體溫、年齡、血糖水平、腦疝、GCS評(píng)分、營養(yǎng)狀態(tài)等。PNI是用來評(píng)估患者營養(yǎng)狀況的一個(gè)指標(biāo)，目前臨床上多用于腫瘤患者的預(yù)后評(píng)估，但目前對(duì)PNI分界值尚無明確定論。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者PNI低于存活組，并且有隨時(shí)間變化的趨勢，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(P<0.05)。提示PNI與重型顱腦損傷患者短期預(yù)后有關(guān)，PNI低則死亡風(fēng)險(xiǎn)高。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前PNI臨界值為45.80時(shí)，其預(yù)測重癥顱腦損傷患者術(shù)后30d病死率的ROC曲線下面積為0.915，術(shù)后第7天臨界值為41.06時(shí)，預(yù)測預(yù)后的ROC曲線下面積為0.751，提示術(shù)前及術(shù)后第7天的PNI值均可用于重型顱腦損傷患者預(yù)后的評(píng)估。

綜上所述，PNI可能與重型顱腦損傷的短期預(yù)后有關(guān)，其對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值，治療過程中應(yīng)監(jiān)測PNI變化，以及時(shí)了解患者病情，對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。但本研究納入的病例數(shù)較少，代表性較差，今后將增加樣本量，研究PNI對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后價(jià)值。