樂(lè)夢(mèng)巧,包燁華,楚佳梅,忻美茜

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基于經(jīng)筋理論的長(zhǎng)針排刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

樂(lè)夢(mèng)巧1,包燁華2,楚佳梅2,忻美茜1

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院,杭州 310007;2.杭州市中醫(yī)院,杭州 310007)

觀察基于經(jīng)筋理論的長(zhǎng)針排刺法治療膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)的臨床療效。將60例原發(fā)性KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。對(duì)照組給予常規(guī)取穴針刺治療;觀察組給予長(zhǎng)針排刺法治療,取患側(cè)承山次、承筋次、風(fēng)市次及其上下各2寸、健胯次、中空次及其下2寸、陰包次及其上下各2寸進(jìn)行治療。觀察治療前后兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分及WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分并比較療效。兩組治療后VAS、WOMAC評(píng)分均有下降(＜0.05),且觀察組改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。觀察組愈顯率為83.3%(25/30),優(yōu)于對(duì)照組的63.3%(19/30)(＜0.05)?；诮?jīng)筋理論的經(jīng)筋長(zhǎng)針排刺法與常規(guī)取穴針刺均能有效緩解KOA患者疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能,且經(jīng)筋長(zhǎng)針排刺法優(yōu)于常規(guī)取穴針刺。

針刺療法;骨關(guān)節(jié)炎,膝;十二經(jīng)筋;長(zhǎng)針;排刺;視覺(jué)模擬量表;WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是指膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生退變及結(jié)構(gòu)紊亂,伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫,從而使關(guān)節(jié)破壞、畸形,最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的一種退行性疾病[1-3]。KOA臨床癥狀主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛伴有或不伴有晨僵和活動(dòng)受限[4-6]。本病多見(jiàn)于中老年人,據(jù)報(bào)道[7]我國(guó)大于55歲的人群中約60%有X線KOA表現(xiàn),65歲以上老年人KOA的患病率可達(dá)85%,總體女性患病率高于男性,農(nóng)村及郊區(qū)高于城市,KOA的X線表現(xiàn)高于臨床KOA。有研究[8]顯示KOA患者的生存質(zhì)量較普通人群要差,且結(jié)合消費(fèi)水平來(lái)看治療KOA的花費(fèi)比重較大。隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化的不斷加劇,KOA發(fā)病率也日益升高[9-11],這不僅給患者個(gè)人身心帶來(lái)極大痛苦,同時(shí)也對(duì)家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。因此建立一套行之有效且不良反應(yīng)相對(duì)較小的治療方案成為當(dāng)下關(guān)注的重點(diǎn)。本研究觀察經(jīng)筋長(zhǎng)針排刺法治療KOA患者的臨床療效,并與用常規(guī)選穴針刺療法進(jìn)行橫向比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選病例來(lái)源于2015年12月至2017年12月杭州市中醫(yī)院針灸科門(mén)診的KOA患者60例,采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇單純隨機(jī)區(qū)組,將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)指定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[12]中的“膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)”。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線攝片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,白細(xì)胞＜2000個(gè)/mL;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤3 min;⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音(感)。符合①、②或①、③、⑤、⑥,或①、④、⑤、⑥,可診斷為KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡50～80歲,性別不限;③患側(cè)膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級(jí)(K-L放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí))為Ⅰ～Ⅲ級(jí)(Ⅰ級(jí)為輕微骨贅;Ⅱ級(jí)為明顯骨贅,關(guān)節(jié)間隙可疑變窄;Ⅲ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙中度變窄,軟骨下骨硬化;④過(guò)去1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、小針刀、針灸等其他相關(guān)治療;⑤配合治療并自愿參加研究,簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并扭挫傷或其他明顯膝關(guān)節(jié)外傷者;②合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等其他膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病者;③合并有心腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者及不能配合治療者;④有自發(fā)性出血傾向者;⑤孕婦或哺乳期婦女;⑥暈針及不能耐受針灸治療的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①患者本人不能按時(shí)堅(jiān)持治療、中途退出者;②未能按規(guī)定治療方法治療,或加用其他治療方法者;③試驗(yàn)中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進(jìn)行本研究者。

2 治療方法

2.1 觀察組

取穴參照薛立功主編的《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》[13]中的有關(guān)經(jīng)筋點(diǎn)。取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)筋,以承山次、承筋次為進(jìn)針點(diǎn);選取足少陽(yáng)膽經(jīng)筋,以風(fēng)市次及其上下各2寸、健胯次、中空次及其下2寸為進(jìn)針點(diǎn);選取足厥陰肝經(jīng)筋,以陰包次及其上下各2寸處為進(jìn)針點(diǎn)?；颊呓?cè)臥位,患側(cè)進(jìn)針點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×75 mm毫針斜刺2～2.5寸,進(jìn)針后行提插、捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,以酸、麻、脹、重得氣為度,留針30 min。

2.2 對(duì)照組

參照《針灸治療學(xué)》[14]中關(guān)于KOA的取穴進(jìn)行加減。取患側(cè)內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、足三里。患者仰臥位,患側(cè)局部穴位皮膚常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針直刺1寸,進(jìn)針后行提插、捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法,以酸、麻、脹、重得氣為度,留針30 min。

兩組均每日針刺1次,1周5次(周末休息),連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法[15](visual analogue scale, VAS)

使用一條長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺,一面刻有10個(gè)刻度,兩端分別為“0”和“10”?！?”表示無(wú)痛,“10”表示難以忍受的劇烈疼痛。讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置,醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)分。

3.1.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表[16](Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)

WOMAC分為疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面來(lái)評(píng)估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能?？偣灿?4個(gè)項(xiàng)目,包含了整個(gè)骨關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征,計(jì)算總積分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照尼莫地平法處理WOMAC積分并評(píng)價(jià)療效指數(shù),療效指數(shù)=[(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%。

治愈:療效指數(shù)≥75%。

顯效:療效指數(shù)為50%～74%。

有效:療效指數(shù)為30%～49%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)滿足正態(tài)性后,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后采用配對(duì)樣本檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后VAS評(píng)分較治療前均有降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

3.4.2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較

兩組治療前WOMAC評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后WOMAC評(píng)分較治療前均有降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),且觀察組治療后WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組(＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

表3 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組愈顯率為83.3%,優(yōu)于對(duì)照組的63.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)炎,臨床上將此病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類[17-19]。繼發(fā)性KOA為繼發(fā)于某些疾病,如膝內(nèi)外翻畸形、半月板破裂、髕股關(guān)節(jié)紊亂、感染、系統(tǒng)代謝性疾患等。原發(fā)性KOA的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未明確,現(xiàn)有學(xué)說(shuō)[20-24]認(rèn)為與增齡、遺傳、關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡失調(diào)、細(xì)胞因子、蛋白酶、自由基、免疫異常、性激素水平等相關(guān)。一般認(rèn)為KOA是在力學(xué)因素和生物學(xué)因素的共同作用下,軟骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者間分解和合成代謝失衡的結(jié)果[25]。目前國(guó)內(nèi)外臨床治療KOA主要以減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能為目的,包括口服藥物[26-27]、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射[28-29]、手術(shù)治療[30-31]等方法,但同時(shí)存在不良反應(yīng)明顯、療效不明確、創(chuàng)傷大、存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等諸多不足[32]。

筆者觀察到在以往KOA的臨床診療中,主要單純圍繞骨病進(jìn)行治療,但往往發(fā)現(xiàn)骨的問(wèn)題得到解決后,膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的癥狀仍未得到改善。董寶強(qiáng)等[33]也通過(guò)總結(jié)經(jīng)筋病灶點(diǎn)的出現(xiàn)率證實(shí),KOA的關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)與骨刺的好發(fā)部位并無(wú)直接相關(guān)。盡管KOA的病因尚不清楚,但隨著近年來(lái)生物力學(xué)因素越來(lái)越受到關(guān)注,存在明顯的膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饧×Σ黄胶庖咽枪J(rèn)的發(fā)現(xiàn)[34]。不平衡的膝周?chē)×?shì)必造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力不均,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)某一處長(zhǎng)期磨損,引發(fā)局部力學(xué)性疼痛[35],日久累積即演變?yōu)樘匕l(fā)性的慢性骨關(guān)節(jié)炎和疼痛。這也為原發(fā)性KOA的臨床診治提供了新思路。本研究中,將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論中的經(jīng)筋理論與現(xiàn)代肌筋膜鏈理論相結(jié)合,選取長(zhǎng)針排刺方法治療KOA,以期通過(guò)調(diào)節(jié)膝周應(yīng)力平衡達(dá)到減輕患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)的功能、提高生活質(zhì)量的目的。

“經(jīng)筋”一詞首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)·靈樞》。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)筋“連綴百骸,維絡(luò)周身”“主束骨而利機(jī)關(guān)”,具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能的作用[36-38]?！鹅`樞·經(jīng)筋》:“膝為筋之府”,膝關(guān)節(jié)周?chē)辛鶙l經(jīng)筋循行而過(guò),可見(jiàn)足經(jīng)筋病變更易累及膝部。本研究中選取足太陽(yáng)、足厥陰及足少陽(yáng)之經(jīng)筋點(diǎn)深部,分別對(duì)應(yīng)有腓腸肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌及臀中肌。通過(guò)臨床實(shí)踐觀察到,多數(shù)KOA患者伴有膝關(guān)節(jié)伸肌群(主要為股四頭肌)、屈肌群(主要為腓腸肌和腘繩肌)和髖關(guān)節(jié)外展肌群(主要為臀中肌)的肌力失衡,這也與國(guó)內(nèi)外研究[39-41]中影響KOA進(jìn)展的生物力學(xué)因素相符。采用排針?lè)ǘ噌樑糯踢@些點(diǎn),使組織充血、激活肌纖維細(xì)胞、軟化痙攣肌肉,從而達(dá)到減壓、松解粘連、舒緩痙攣肌肉的作用[42]。長(zhǎng)針由于針體纖長(zhǎng),《靈樞·九針十二原》:“主取深邪遠(yuǎn)痹”,結(jié)合斜刺法操作時(shí)可增大刺激范圍、增強(qiáng)針感,較普通針刺更能有效地松解軟組織張力,解除筋膜腔因張力過(guò)高對(duì)其周?chē)杏X(jué)神經(jīng)的壓迫,從而起到減輕膝關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的作用。

以《解剖列車(chē)》[43]為代表的肌筋膜鏈理論與經(jīng)筋理論在生理功能等屬性上有高度相似性。肌筋膜鏈闡述了人體在功能上的整體性,是由連續(xù)的筋膜網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成,并形成了肌筋膜鏈。身體的穩(wěn)定、張力、拉力、固定、回彈及姿勢(shì)代償都通過(guò)這些鏈線來(lái)完成。肌筋膜鏈中任何一處拉力持續(xù)過(guò)久都會(huì)導(dǎo)致整體結(jié)構(gòu)失去平衡甚至崩潰。膝關(guān)節(jié)周?chē)卸鄺l肌筋膜鏈通過(guò),經(jīng)線中任何一點(diǎn)的過(guò)度異常,都會(huì)影響到膝關(guān)節(jié)功能的發(fā)揮。從該理論來(lái)看,所選三條經(jīng)筋與經(jīng)過(guò)膝部四周的后表線、體側(cè)線和前深線高度對(duì)應(yīng)。此三線與其他經(jīng)過(guò)膝部肌筋膜經(jīng)線在人體完全舒展時(shí)連成一條線,共同協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)平衡。就本病而言,通過(guò)針刺相應(yīng)肌筋膜經(jīng)線上的肌肉與筋膜,可以修正因局部肌肉痙攣引起的一系列應(yīng)力改變補(bǔ)償調(diào)節(jié),促使合理分配膝部組織的應(yīng)力狀態(tài),從而增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,提升遠(yuǎn)端治療療效。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)筋長(zhǎng)針排刺法在緩解KOA患者的疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺取穴法。本法操作安全簡(jiǎn)便,療效顯著,適宜在臨床應(yīng)用。

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Observations on the Efficacy of Sinew Theory-based Aligned Long Needle Acupuncture for Knee Osteoarthritis

-1,-2,-2,-1.

1.,310007,; 2.,310007,

To investigate the clinical efficacy of sinew theory-based aligned long needle acupuncture for knee osteoarthritis (KOA).Sixty patients with primary KOA were randomized to observation and control groups, 30 cases each. The control group received conventional point acupuncture. The observation group received aligned long needle acupuncture at affected-side Chengshanci, Chengjinci, Fengshici and points 2 cun superior and inferior to it, Jiankuaci, Zhongkongci and points 2 cun superior and inferior to it, and Yinbaoci and points 2 cun superior and inferior to it. The knee pain Visual Analogue Scale (VAS) score and the WOMAC Osteoarthritis Index score were recorded in the two groups before and after treatment. The therapeutic effects were compared between the two groups.After treatment, the VAS score and the WOMAC score decreased in both groups (＜0.05) and decreased significantly more in the observation group than in the control group (＜0.05). The cure and marked efficacy rate was 83.3% (25/30) in the observation group, which was higher than 63.3 % (19/30) in the control group (＜0.05).Both sinew theory-based aligned long needle acupuncture and conventional point acupuncture can effectively relieve pain and improve knee joint function in KOA patients but the former is more effective than the latter.

Acupuncture therapy; Osteoarthritis, knee; Twelve muscle regions; Long needle; Aligned needle acupuncture; Visual Analogue Scale; WOMAC Osteoarthritis Index score

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.06.0665

1005-0957(2019)06-0665-05

2018-12-20

浙江省公益技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目(LGF19H270005)

樂(lè)夢(mèng)巧(1993—),女,2017級(jí)碩士生,Email:mildredcat@163.com

包燁華(1972—),女,主任醫(yī)師,Email:13336101400@163.com

楚佳梅(1973—),女,主任醫(yī)師,Email:chujiamei73@163.com