袁健輝,樂夢(mèng)巧,付球,李?yuàn)?包燁華

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主客原絡(luò)配穴法治療中風(fēng)后肩痛療效觀察

袁健輝,樂夢(mèng)巧,付球,李?yuàn)?包燁華

(杭州市中醫(yī)院,杭州 310007)

觀察主客原絡(luò)配穴法治療中風(fēng)后肩痛的臨床療效。將60例中風(fēng)后肩痛患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。兩組均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和綜合康復(fù)訓(xùn)練。觀察組選取手三陽經(jīng)及手太陰肺經(jīng)的原絡(luò)穴,即肺之主,大腸客,取患側(cè)太淵、偏歷;大腸主,肺之客,取患側(cè)合谷、列缺;小腸主,心客,取患側(cè)腕骨、通里;三焦主,心包客,取患側(cè)陽池、內(nèi)關(guān)。對(duì)照組采用常規(guī)針刺取穴治療。主要療效指標(biāo)為目測(cè)類比評(píng)分法評(píng)分(VAS)、改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)定日?；顒?dòng)能力及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分。與治療前相比,觀察組和對(duì)照組治療后VAS評(píng)分均降低(＜0.05),MBI評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均較治療前提升(＜0.05);觀察組治療后VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(＜0.05),MBI評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分高于對(duì)照組(＜0.05)。主客原絡(luò)配穴法與常規(guī)針刺取穴法均可有效緩解中風(fēng)后肩痛患者的疼痛,提高患者日常生活活動(dòng)能力及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,但主客原絡(luò)配穴法效果更佳。

針刺療法;配穴法;主客原絡(luò);中風(fēng)后遺癥;肩痛;目測(cè)類比評(píng)分;改良Barthel指數(shù);肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

中風(fēng)后肩痛是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥[1-3],發(fā)病率在5%～84%[4],最早可發(fā)生于中風(fēng)后半個(gè)月,常發(fā)生于中風(fēng)后2～3個(gè)月[5],遲緩期與痙攣期均可發(fā)生。臨床癥狀可表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛,伴肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)障礙或受限,靜息時(shí)可有自發(fā)性疼痛[6-8]。中風(fēng)后肩痛日久會(huì)影響患者手功能、站立起坐平衡等一系列功能,延緩患肢功能的恢復(fù),導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降,給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-11]。筆者采用主客原絡(luò)配穴法治療本病30例,并與常規(guī)針刺取穴治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自2016年6月至2017年10月杭州市中醫(yī)院針灸科住院患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中醫(yī)藥管理局腦病協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[12];西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[13]中腦出血和腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),并有肩痛主訴即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)中風(fēng)病、西醫(yī)腦血管意外(腦梗死及腦出血)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病半年以內(nèi),靜息狀態(tài)下患側(cè)有肩部疼痛主訴者,或偏癱側(cè)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛者;③年齡＜80歲;④意識(shí)清醒,既往無精神病史,能配合治療;⑤患者本人或其家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)者;②經(jīng)臨床診斷及CT、MRI確診為肩關(guān)節(jié)本身疾病或頸源性肩痛者或卒中前有肩關(guān)節(jié)疼痛者;③肩關(guān)節(jié)脫位者;④丘腦痛者;⑤血壓≥180/100 mmHg,同時(shí)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者;⑥有精神病史者;⑦有明顯意識(shí)障礙和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①被誤納入者;②非抗拒因素作用下意外脫落、失訪或死亡者;③在未經(jīng)允許的非治療范圍中接受其他對(duì)試驗(yàn)結(jié)果影響較大的治療方法者;④最終資料不全,療效無法判定者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

在腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)病情分別采用降壓、擴(kuò)血管、改善循環(huán)等治療,其間不使用止痛藥物。

康復(fù)治療采用正確的良姿位擺放;適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練;主動(dòng)的肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練,包括外展、前屈、聳肩,及肩胛帶的前伸運(yùn)動(dòng)。以上訓(xùn)練每次40 min,每日1次,每周5次,周末雙休,共治療4周。

2.2 觀察組

選取手三陽經(jīng)及手太陰肺經(jīng)的原絡(luò)穴組,即肺之主,大腸客,取患側(cè)太淵、偏歷;大腸主,肺之客,取患側(cè)合谷、列缺;小腸主,心客,取患側(cè)腕骨、通里;三焦主,心包客,取患側(cè)陽池、內(nèi)關(guān)?；颊呷⊙雠P位,75%乙醇棉球常規(guī)消毒后,針具選擇0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針,針刺太淵時(shí)避開橈動(dòng)脈直刺,列缺向上斜刺,其他穴位均直刺,所有穴位進(jìn)針深度均為0.3～0.5寸,進(jìn)針得氣后,行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法約2 min,針感以酸、麻、脹、重為度(可合并出現(xiàn),亦可單一出現(xiàn)),留針30 min,每隔10 min行針1次。每日治療1次,每周治療5次,周末雙休,4周為1個(gè)療程。

2.3 對(duì)照組

取患側(cè)肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、合谷。常規(guī)消毒后,所有穴位均針刺1寸,得氣后行平補(bǔ)平瀉手法2 min,針感以酸、麻、脹、重為度(可合并出現(xiàn),亦可單一出現(xiàn)),留針30 min,每隔10 min行針1次。每日治療1次,每周治療5次,周末雙休,4周為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛強(qiáng)度評(píng)定

采用目測(cè)類比評(píng)分法評(píng)分(visual analogue score, VAS)[14]評(píng)估疼痛程度;該評(píng)分方法是臨床上簡(jiǎn)便易行的評(píng)分方法,即在標(biāo)尺上畫1條線,一端為0,表示無疼痛,一端為10,表示最劇烈的疼痛,中間分成10等分,疼痛依次增強(qiáng)。

3.1.2 改良Barthel指數(shù)[15]

評(píng)定患者的ADL能力,對(duì)患者控制大/小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)日?；顒?dòng)的獨(dú)立程度進(jìn)行評(píng)分,100分為滿分。

3.1.3 簡(jiǎn)化肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分[16]

分肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和疼痛兩部分,分別測(cè)評(píng)肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋時(shí)活動(dòng)度和疼痛情況,記0～2分,共計(jì)16分。

運(yùn)動(dòng)分:活動(dòng)度只有幾度記0分,被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限記1分,被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常記2分。

疼痛分:在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)或整個(gè)活動(dòng)過程中疼痛記0分,有些疼痛記1分,無疼痛記2分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前降低(＜0.05),且觀察組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

兩組治療前MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后MBI評(píng)分均較治療前提高(＜0.05),且觀察組治療后MBI評(píng)分高于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后BMI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較

兩組治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。兩組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均較治療前提高(＜0.05),且觀察組治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分高于對(duì)照組(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

中風(fēng)后肩痛是綜合因素作用的結(jié)果[17-19]。在中風(fēng)后肩痛發(fā)生過程當(dāng)中,谷氨酸、P物質(zhì)、乙酰膽堿、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增多,介導(dǎo)了疼痛的產(chǎn)生[20]。針刺是通過提高痛閾、使中樞性或外周鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放或作用增強(qiáng)、刺激局部組織釋放腺苷阻斷疼痛信號(hào)的傳入等方式,在神經(jīng)生理、化學(xué)、解剖學(xué)及非神經(jīng)方面來實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛[21-23]。且相較于藥物、手術(shù)等方法而言,針刺鎮(zhèn)痛效果公認(rèn)[24-26],且無不良反應(yīng)[27],可以治療中風(fēng)后肩痛。

在中醫(yī)學(xué)中,中風(fēng)后肩痛沒有明確病名,屬“痹證”范疇[28]。古代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)進(jìn)行了深刻的闡述:“元?dú)饧忍?勢(shì)必不能通達(dá)于血脈之中,以致血行無力而停留成瘀。”元?dú)馓澨?經(jīng)脈失養(yǎng),瘀停血留,乃致疼痛。由此可見“虛”和“瘀”是治療本病的關(guān)鍵[29]。原穴是經(jīng)脈原氣深聚之處,絡(luò)穴具有一穴通兩經(jīng)的妙用。明代楊繼洲《針灸大成》首次介紹了主客原絡(luò)配穴法(又稱表里經(jīng)原絡(luò)配穴法),通過針刺原絡(luò)穴可以調(diào)整臟腑氣血,調(diào)經(jīng)脈病癥,對(duì)于五臟六腑經(jīng)氣調(diào)節(jié)具有獨(dú)特作用。根據(jù)目前對(duì)疼痛的最新認(rèn)識(shí)[30],主客原絡(luò)配穴法可以在“疼痛—情緒—認(rèn)知”多維度對(duì)疼痛進(jìn)行干預(yù)。相較于傳統(tǒng)取穴專于疏通手三陽經(jīng)經(jīng)脈氣血,活血通絡(luò)止痛,主客原絡(luò)配穴法在調(diào)整臟腑氣血陰陽,補(bǔ)元通絡(luò)止痛方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),可發(fā)揮針灸“調(diào)氣”“調(diào)神”“移神住痛”的作用。因此從整體論治中風(fēng)后肩痛具有其合理性。

臨床上對(duì)于中風(fēng)后肩痛的針刺治療多采用局部取穴[31-32],亦有臨床研究從整體來治療本病[33-34]。原絡(luò)穴大多在四肢肘膝以下,因其運(yùn)動(dòng)多、靈活性強(qiáng)、感覺敏銳,故在大腦皮層投影區(qū)大,皮層區(qū)神經(jīng)元數(shù)量多。通過針刺原絡(luò)穴,可提高大腦興奮性,增強(qiáng)大腦神經(jīng)元的能量代謝,同時(shí)改善相關(guān)臟腑的功能[35],從而提高患肢運(yùn)動(dòng)功能[36-37]。而運(yùn)動(dòng)功能的改善反過來又能促進(jìn)疼痛的緩解[38],這有助于打破中風(fēng)后肩痛“疼痛—制動(dòng)—疼痛”的惡性循環(huán)[39]。本次研究在運(yùn)用主客原絡(luò)配穴法治療本病時(shí),按疼痛所屬經(jīng)絡(luò)辨經(jīng)取穴,可取一組或多組原絡(luò)配穴,如疼痛在肺經(jīng),取太淵、偏歷;疼痛在大腸經(jīng)取合谷、列缺;疼痛在三焦經(jīng)取陽池、內(nèi)關(guān);疼痛在小腸經(jīng)取腕骨、通里。針刺以上原絡(luò)配穴組可激發(fā)原氣,通調(diào)三焦,調(diào)整臟腑,通絡(luò)止痛。同時(shí)原絡(luò)穴又與標(biāo)本理論相合,辨經(jīng)取穴同樣符合“因人制宜”“治病求本”的思想。鄭建宇[40]、趙莉等[41]運(yùn)用主客原絡(luò)配穴法治療慢性疼痛效果顯著。張劍飛等[42]通過對(duì)原、絡(luò)穴的導(dǎo)電量的測(cè)定,證實(shí)當(dāng)人體受損后,“心主”的功能會(huì)受到影響,表現(xiàn)為心經(jīng)、心包經(jīng)的不平衡率升高。崔晶晶等[43]通過神經(jīng)示蹤技術(shù),發(fā)現(xiàn)“京骨”“大鐘”在相關(guān)脊髓節(jié)段、分布上存在運(yùn)動(dòng)和感覺聯(lián)系,并推測(cè)原絡(luò)配穴的協(xié)同作用可能與其有關(guān)。胡玲等[44]通過電針家兔心經(jīng)原絡(luò)穴發(fā)現(xiàn)其對(duì)心臟的保護(hù)作用優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述,主客原絡(luò)配穴法在鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)臟腑、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明,經(jīng)過4周的治療,觀察組和對(duì)照組在VAS評(píng)分、BMI評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面較治療前均有明顯改善,同時(shí)觀察組效果更佳,這證明了與常規(guī)針刺取穴相比,主客原絡(luò)配穴法從整體論治中風(fēng)后肩痛具有較好的療效。綜上所述,主客原絡(luò)配穴法可改善中風(fēng)后肩痛患者的疼痛,提高患肢活動(dòng)功能及活動(dòng)度,體現(xiàn)針灸“精穴疏針平陰陽”的特點(diǎn)。

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Therapeutic Observation of Host-guest Yuan-primary and Luo-connecting Point Selection for Post-stroke Shoulder Pain

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,310007,

To observe the clinical efficacy of host-guest Yuan-primary and Luo-connecting point selection in treating post-stroke shoulder pain.Sixty patients with post-stroke shoulder pain were randomized into an observation group and a control group, with 30 cases in each group. The two groups were intervened by routine neurological treatment and comprehensive rehabilitation training. In the observation group, the Yuan-primary and Luo-connecting points of the three hand-yang meridians and the Lung Meridian of Hand Taiyin were selected, i.e., taking the lung as the host and the large intestine as the guest, Taiyuan (LU9) and Pianli (LI6) on the affected side were selected; taking the large intestine as the host and the lung as the guest, Hegu (LI4) and Lieque (LU7) on the affected side were selected; taking the small intestine as the host and the heart as the guest, Wangu (SI4) and Tongli (HT5) on the affected side were selected; taking the triple energizers as the host and the pericardium as the guest, Yangchi (TE4) and Neiguan (PC6) on the affected side were selected. Ordinary point selection method was adopted in the control group. The main therapeutic indexes included Visual Analogue Scale (VAS), activities of daily living (ADL) in the modified Barthel Index (MBI) and range of motion of shoulder joint.The VAS score dropped after treatment in the observation group and control group (＜0.05), and the MBI and shoulder joint range of motion scores both increased (＜0.05); after treatment, the VAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group (＜0.05), and the MBI and shoulder range of motion scores in the observation group were higher than those in the control group (＜0.05).Acupuncture with host-guest Yuan-primary and Luo-connecting point selection and ordinary point selection both can effectively mitigate the post-stroke shoulder pain and enhance the ADL and joint range of motion, but the host-guest Yuan-primary and Luo-connecting point selection can produce a more significant efficacy.

Acupuncture therapy; Point compatibility; Host-guest Yuan-primary and Luo-connecting; Post-stroke sequelae; Shoulder pain; VAS; MBI; Range of motion of shoulder joint

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.06.0618

1005-0957(2019)06-0618-05

2018-10-25

杭州市科技局資助項(xiàng)目(20160533B64)

袁健輝(1993—),2016級(jí)碩士生,Email:819156579@qq.com