葉素素，劉曉清，2，周寶桐，2，孫宏莉，侍效春，2，邱志峰，謝 靜，楊啟文，徐英春

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1感染科 2結(jié)核病研究中心 3檢驗(yàn)科，北京100730

非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是環(huán)境中普遍存在的微生物，可存在于水源、土壤和氣溶膠中。在多種動(dòng)物和人體的不同部位也可分離到[1]。其在免疫正常人群中致病少見，而在獲得性免疫缺陷綜合征、腫瘤、器官移植和風(fēng)濕免疫患者中，由于免疫功能的降低，患NTM病的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加[2]。近年來(lái)，NTM病的發(fā)生率在全球呈增加趨勢(shì)，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生和微生物學(xué)家的關(guān)注[3- 6]。在中國(guó)，由于在結(jié)核控制方面的努力，結(jié)核的發(fā)病率在過(guò)去的20年里顯著降低[7- 8]。然而，NTM感染在分枝桿菌感染中的比例卻從11.1%上升到22.9%，使得NTM病在中國(guó)逐漸成為一個(gè)重要的公共健康問題[8- 9]。NTM病包括NTM肺病和肺外NTM病。肺外NTM病主要包括皮膚、軟組織感染、播散性感染和淋巴結(jié)炎，其在NTM病中僅占4%[10]。雖然肺外NTM病所占比例較小，且每年的發(fā)病率相對(duì)穩(wěn)定(1.5/10萬(wàn)～2.8/10萬(wàn))，但是臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，培養(yǎng)鑒定難度大，易與結(jié)核尤其是多重耐藥結(jié)核相混淆，從而影響該病的早期診斷和及時(shí)治療[11- 12]。其中，播散性NTM病常病情重，死亡率高，及時(shí)診斷和治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[13- 14]。播散性NTM病多見于艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者中。有報(bào)道高達(dá)43%的AIDS患者曾發(fā)生過(guò)播散性NTM病，特別是存在嚴(yán)重免疫抑制者[14- 15]。而非AIDS人群中播散性NTM病較少見，文獻(xiàn)中的報(bào)道多為病例報(bào)告形式，少數(shù)相關(guān)病例總結(jié)因病例數(shù)較少，臨床資料不完整[16- 22]。為加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本研究回顧性收集2012年1月至2018年10月在北京協(xié)和醫(yī)院確診的23例非AIDS播散性NTM病病例，分析其臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查特點(diǎn)及疾病預(yù)后，為進(jìn)一步了解該病提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象檢索北京協(xié)和醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的電子數(shù)據(jù)庫(kù)，找到2012年1月1日至2018年10月31日外周血分枝桿菌培養(yǎng)報(bào)告為陽(yáng)性且結(jié)核分枝桿菌膠體金法為陰性的標(biāo)本，根據(jù)標(biāo)本信息進(jìn)一步查閱患者病歷資料。從病歷中提取人口學(xué)信息、臨床病例資料和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，選取符合下述播散性NTM病診斷標(biāo)準(zhǔn)的非AIDS病例為研究對(duì)象。該研究通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(倫理審核編號(hào)：S-K635)。

播散性NTM病的診斷根據(jù)2007年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]和2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》[24]，將播散性NTM病的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為同時(shí)符合以下3點(diǎn)：(1)具有相關(guān)的臨床癥狀；(2)經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有肺或肺外組織與器官病變；(3)血培養(yǎng)NTM陽(yáng)性，伴或不伴其他器官組織標(biāo)本培養(yǎng)NTM陽(yáng)性。

病原學(xué)檢測(cè)方法收集標(biāo)本接種到液體培養(yǎng)基(BD MGIT 960)中進(jìn)行培養(yǎng)，當(dāng)確定為分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，采用結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)膠體金法初步區(qū)分MTB和NTM。然后，采用結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌PCR方法確定NTM，芯片雜交法進(jìn)行菌種鑒定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件(SPSS Inc，Chicago，IL)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以Kolmogorov-Smirnov 法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，而非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)±四分位間距表示。非正態(tài)分布變量間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況2012年1月至2018年10月共檢索到83份外周血標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性且金標(biāo)法為陰性。其中，32份經(jīng)結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌PCR方法或菌種鑒定確定為NTM。經(jīng)查閱病歷資料，32份標(biāo)本來(lái)自24例患者，均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)而診斷為播散性NTM病，其中1例人類免疫缺陷病毒抗體陽(yáng)性，予以剔除，對(duì)剩余23例患者的資料進(jìn)行分析。

臨床特征所有患者病程均較長(zhǎng)，從出現(xiàn)癥狀到確診最長(zhǎng)經(jīng)過(guò)6年，中位時(shí)間150 d?；颊吣挲g(41±17)歲，21例(91.3%)存在基礎(chǔ)疾病，風(fēng)濕免疫病和長(zhǎng)期慢性病貧血各7例(33.3%)，腫瘤4例(19.0%)，心臟疾病2例(9.5%)，肺部疾病、糖尿病、腎臟疾病各1例(4.8%)。14例(60.9%)患者出現(xiàn)癥狀前曾接受過(guò)糖皮質(zhì)激素治療，3例(13.0%)接受過(guò)免疫抑制劑治療。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(23例，100%)，最高體溫均>38℃，體重下降(14例，60.9%)，咳嗽(12例，52.2%)，淺表淋巴結(jié)腫大(9例，39.1%)，咳痰(8例，34.8%)，盜汗(5例，21.7%)。

實(shí)驗(yàn)室檢查特征23例播散性NTM病患者多存在明顯血紅蛋白[(85.78±25.47)g/L]、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[0.69(0.29～2.10)×109/L]、白蛋白[29(27～32)g/L]下降，血沉[(85.73±43.78)mm/h]和超敏C反應(yīng)蛋白[(112.00±70.90)mg/L]明顯升高。淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果顯示，多存在CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)減少以及CD8+T細(xì)胞的D抗原相關(guān)人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen-D related，HLA-DR)、CD38+表達(dá)比例(HLA-DR+CD8+/CD8+、CD38+CD8+/CD8+)升高。且死亡患者淋巴細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯低于非死亡患者(P值分別為0.045、0.045、0.045、0.032和0.010)(表1)。死亡患者CD4+T細(xì)胞有較非死亡患者低的趨勢(shì)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)。19例患者病程中行結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果多呈陰性(17例，89.5%)。2例結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)呈陽(yáng)性患者均無(wú)結(jié)核病史及密切接觸史。1例菌種鑒定為堪薩斯分枝桿菌，另外1例患者未進(jìn)行菌種鑒定。

影像學(xué)檢查特征23例患者中6例存在肺部受累，可見雙肺多發(fā)斑片、索條影(6例)，縱膈和/或肺門淋巴結(jié)腫大(5例)，胸膜增厚(5例)，部分存在多發(fā)結(jié)節(jié)影(4例)，雙側(cè)胸腔積液和空洞影(各有2例)。上述表現(xiàn)不能以患者基礎(chǔ)疾病或新發(fā)其他感染解釋且其中4例患者痰液中檢測(cè)到NTM，因此考慮為NTM感染導(dǎo)致。6例影像學(xué)表現(xiàn)為全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，其中2例淋巴結(jié)組織NTM陽(yáng)性，2例皮膚受累患者，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，組織病原學(xué)證實(shí)為NTM。1例骨骼受累患者，CT可見多發(fā)骨質(zhì)破壞，磁共振成像有骨骼多發(fā)異常信號(hào)影及周圍軟組織腫脹，局部骨組織活檢NTM培養(yǎng)陽(yáng)性。1例腦部受累患者，磁共振成像表現(xiàn)為腦部多發(fā)異常信號(hào)影和病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化影，雖無(wú)直接組織學(xué)或病原學(xué)證據(jù)，但抗NTM治療后病灶有好轉(zhuǎn)。

表1 死亡患者和非死亡患者淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果比較Table 1 Comparison of lymphocyte subsets between dead and survived patients

HLA-DR：D抗原相關(guān)人類白細(xì)胞抗原

HLA-DR：human leukocyte antigen-D related

組織病理學(xué)特征最常見的組織活檢部位是骨髓(16例)，其次是淋巴結(jié)(6例)、骨骼(6例)、皮膚/軟組織(2例)。15例骨髓活檢病理表現(xiàn)多與其基礎(chǔ)病有關(guān)。4例淋巴結(jié)組織和2例皮膚軟組織標(biāo)本具有部分分枝桿菌感染的組織病理特征，如炎性肉芽腫和多核巨細(xì)胞，所有活檢組織標(biāo)本中，均未見典型干酪樣壞死。

微生物學(xué)檢查結(jié)果所有患者均從外周血標(biāo)本中培養(yǎng)出NTM，另外有痰(4例)、骨髓(3例)、淋巴結(jié)(2例)、皮膚軟組織(2例)、骨組織(1例)。最多分離到的菌種是胞內(nèi)分枝桿菌(6例)，其次龜/膿腫分枝桿菌(3例)，偶發(fā)分枝桿菌(2例)、鳥分枝桿菌(1例)、堪薩斯分枝桿菌(1例)、嵌合分枝桿菌(1例)，剩余9例未進(jìn)行菌種鑒定。

治療和預(yù)后22例患者接受不同的抗分枝桿菌方案，因從分離到分枝桿菌到菌種鑒定及藥敏測(cè)定耗時(shí)很長(zhǎng)，且部分菌種無(wú)可靠藥物敏感性判定標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均為初始經(jīng)驗(yàn)性治療，菌種鑒定后適當(dāng)調(diào)整。其中，6例胞內(nèi)分枝桿菌感染患者均接受包括乙胺丁醇和克拉霉素在內(nèi)的四聯(lián)抗分枝桿菌治療，結(jié)果2例治愈、2例好轉(zhuǎn)、2例死亡。3例龜/膿腫分枝桿菌感染患者接受克拉霉素+乙胺丁醇+左氧氟沙星/莫西沙星+阿米卡星四聯(lián)治療，2例治愈、1例死亡。2例偶發(fā)分枝桿菌患者，分別接受乙胺丁醇+阿米卡星+克拉霉素和頭孢美唑+克拉霉素+復(fù)方磺胺甲肟唑治療，最終均治愈。1例鳥分枝桿菌感染患者接受克拉霉素+乙胺丁醇+利福平抗結(jié)核治療；1例堪薩斯分枝桿菌感染患者接受異煙肼+乙胺丁醇+克拉霉素+莫西沙星治療；1例嵌合分枝桿菌感染患者接受利福平+克拉霉素+乙胺丁醇治療，均病情好轉(zhuǎn)。

討 論

本研究總結(jié)近7年在北京協(xié)和醫(yī)院就診的23例播散性NTM病病例的臨床、實(shí)驗(yàn)室、微生物學(xué)、組織病理學(xué)、影像學(xué)等檢查特點(diǎn)，以及所接受的抗分枝桿菌治療方案及預(yù)后，為更好地了解非AIDS患者播散性NTM病這一罕見疾病提供幫助。

在臨床特征方面：發(fā)生播散性NTM病的非AIDS患者的基礎(chǔ)疾病可能為器官移植、腫瘤、風(fēng)濕免疫病等[21，23]。本研究情況類似，最常見為風(fēng)濕免疫病，這可能與本院為全國(guó)疑難重癥診治指導(dǎo)中心，許多疑難病例為風(fēng)濕免疫病有關(guān)。本研究所有的患者均表現(xiàn)為發(fā)熱，其次為體重下降、咳嗽、淺表淋巴結(jié)腫大，與文獻(xiàn)報(bào)道AIDS患者的表現(xiàn)類似[14，16，21- 28]。但上述癥狀均缺乏特異性，很難與其他感染或者原有基礎(chǔ)疾病活動(dòng)相區(qū)分。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面：本研究發(fā)生播散性NTM病的非AIDS患者多數(shù)(>80%)存在明顯貧血和低白蛋白血癥，血沉、超敏C反應(yīng)蛋白升高。同臨床特征相似，這些表現(xiàn)多數(shù)也缺乏特異性，不易和患者基礎(chǔ)疾病活動(dòng)區(qū)分。淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果分析表明，播散性NTM病患者存在明顯淋巴細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；同時(shí)這些患者HLA-DR+CD8+T/CD8+T和CD38+CD8+/CD8+比例升高，提示存在CD8+T淋巴細(xì)胞激活，這不能用人類免疫缺陷病毒、EB病毒或巨細(xì)胞病毒等病毒感染解釋，以往文獻(xiàn)也未提及[29- 31]。提示患者可能存在包括固有免疫、體液免疫及細(xì)胞免疫在內(nèi)的多種免疫功能異常，這是基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致NTM感染的危險(xiǎn)因素還是NTM播散性感染導(dǎo)致的結(jié)果并不明確。死亡患者淋巴細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯低于非死亡患者。死亡患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)較非死亡患者有降低的趨勢(shì)，但可能由于樣本數(shù)少，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示細(xì)胞免疫功能越差，可能越易發(fā)生死亡。但本研究病例例數(shù)少，基礎(chǔ)病、治療情況均不盡相同，這一結(jié)果也不能完全排除患者基礎(chǔ)疾病本身及治療藥物的影響，仍需更多病例驗(yàn)證。

影像學(xué)檢查方面：本研究提示非AIDS患者發(fā)生播散性NTM病最常見受累器官為肺、淋巴結(jié)和骨骼。肺部受累時(shí)，胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片、索條影，縱膈和/或肺門淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚，部分存在多發(fā)結(jié)節(jié)影、雙側(cè)胸腔積液和空洞影，與MTB相似。與AIDS患者播散性NTM病胸部影像學(xué)表現(xiàn)類似[25- 26]。

病原學(xué)檢查方面：本研究所有患者外周血標(biāo)本培養(yǎng)NTM均為陽(yáng)性。其他標(biāo)本中，4例痰，4例骨髓或骨組織，2例淋巴結(jié)和2例皮膚軟組織培養(yǎng)呈陽(yáng)性。如2007年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)NTM診療指南所述，對(duì)于播散性NTM病，血培養(yǎng)是一項(xiàng)敏感性較高、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉的診斷方法[23]。對(duì)于存在基礎(chǔ)疾病如器官移植、腫瘤、風(fēng)濕免疫病等患者，出現(xiàn)長(zhǎng)期發(fā)熱、貧血和低白蛋白血癥，血沉和C反應(yīng)蛋白升高的患者，無(wú)論是否存在某一或多器官系統(tǒng)受累，除做普通細(xì)菌培養(yǎng)外，宜加做分枝桿菌培養(yǎng)。

此外，本研究顯示播散性NTM病的診斷常耗時(shí)較長(zhǎng)，從出現(xiàn)癥狀到確診中位間隔時(shí)間為150(88～519)d，與Lai等[21]學(xué)者的報(bào)道相似?？紤]可能原因?yàn)椋?1)部分醫(yī)院微生物室條件有限，不能進(jìn)行NTM的培養(yǎng)、分離和鑒定。(2)由于我國(guó)結(jié)核病的發(fā)生率較高，許多臨床醫(yī)生在懷疑分枝桿菌感染時(shí)會(huì)先經(jīng)驗(yàn)性的給予抗結(jié)核治療。只有在當(dāng)長(zhǎng)期抗結(jié)核治療失敗時(shí)，才會(huì)考慮NTM感染可能。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少。入組患者通常曾多方就醫(yī)，最后才到北京協(xié)和醫(yī)院就診，病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜危重、診斷治療困難，部分病例無(wú)法獲得非常完整的病例資料，因此僅能在一定范圍內(nèi)評(píng)估患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特征。由于播散性NTM病治療困難，通常需多種藥物聯(lián)合治療，不同菌種藥物敏感性差異較大，還需要考慮患者基礎(chǔ)情況和對(duì)藥物的耐受程度調(diào)整，因此缺乏統(tǒng)一的治療方案。

綜上，本研究提示：(1)在存在風(fēng)濕免疫病及其他導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能低下疾病的非AIDS人群中，NTM是一種重要的病原菌。(2)對(duì)于存在長(zhǎng)期發(fā)熱、體重減輕、淋巴結(jié)腫大、營(yíng)養(yǎng)狀況差、炎癥指標(biāo)高、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低、影像學(xué)檢查有多發(fā)淋巴結(jié)腫大的患者，應(yīng)警惕播散性NTM病可能。如肺部病變類似結(jié)核表現(xiàn)，痰病原學(xué)陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)陰性，抗結(jié)核治療無(wú)效的患者，更應(yīng)高度懷疑NTM感染。(3)對(duì)于播散型NTM感染，血分枝桿菌培養(yǎng)有較高的診斷價(jià)值。(4)播散型NTM病患者中，淋巴細(xì)胞、CD3+T細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞明顯下降可能提示預(yù)后不良。