張雷仔

摘 要：文章以新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響為背景，分析了新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)況，并提出了相應(yīng)的優(yōu)化路徑。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；新醫(yī)改；影響；現(xiàn)況；優(yōu)化路徑

一、新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

2009年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，同年3月，改革意見(jiàn)和方案向全社會(huì)公布，這標(biāo)志著我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的正式出臺(tái)?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。新醫(yī)改方案的確立，為我國(guó)實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)，指明了方向，表明了我國(guó)具有中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制的逐步建立。

在新醫(yī)改下，我國(guó)公立醫(yī)院從此將告別已經(jīng)沿用了幾十年的管理方式，向著醫(yī)藥收支分開(kāi)的管理模式過(guò)渡，這一方面有助于我國(guó)公立醫(yī)院合理醫(yī)藥價(jià)格管理機(jī)制的形成，另一方面還有助于醫(yī)療參保人員和醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療收費(fèi)情況的監(jiān)督，這也必然會(huì)對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作產(chǎn)生重要影響。

（1） 對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的影響

新醫(yī)改改變了醫(yī)院的傳統(tǒng)盈利方式，調(diào)整了醫(yī)院原有的醫(yī)療收費(fèi)情況，對(duì)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中存在的虧損問(wèn)題，新醫(yī)改通過(guò)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的調(diào)整來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)，此前公立醫(yī)院普遍使用的以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營(yíng)方式在新醫(yī)改下消失了，新醫(yī)改的這些改革措施無(wú)疑會(huì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度產(chǎn)生深刻的影響，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性資金來(lái)源、醫(yī)院的成本核算方式、 醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制方法以及醫(yī)院后勤人員和醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效考核方式等等，都將隨著新醫(yī)改對(duì)財(cái)務(wù)制度的影響而發(fā)生變化。

（2） 對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)成本核算的影響

新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院成本核算的影響非常明顯，一方面新醫(yī)改要求醫(yī)院對(duì)原先的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)做出調(diào)整，比如，新醫(yī)改要求醫(yī)院不得在藥品售價(jià)上加層就具有一定的代表性，這種調(diào)整無(wú)疑造成醫(yī)院經(jīng)營(yíng)性收入的損失，為了應(yīng)對(duì)經(jīng)營(yíng)性收入下降造成的損失，醫(yī)院的做法只能是重新核實(shí)成本，調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，另一方面比如對(duì)于社會(huì)上反映的醫(yī)療檢測(cè)環(huán)節(jié)過(guò)多的問(wèn)題，新醫(yī)改也提出了減少和取消的要求，明確取消不必要的檢測(cè)環(huán)節(jié)，但是對(duì)于醫(yī)院而言，很多醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備、尤其大型醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備，它們的購(gòu)入成本都很高，檢測(cè)環(huán)節(jié)的減少和取消抬高了這些設(shè)備的成本回收周期，醫(yī)院對(duì)該項(xiàng)成本也需重新進(jìn)行核算，可見(jiàn)，新醫(yī)改下醫(yī)院的成本核算也發(fā)生了很多變化，醫(yī)院需對(duì)其運(yùn)營(yíng)成本重新進(jìn)行核算。

（3）對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作職能的影響

一方面，在新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下，醫(yī)院的收入來(lái)源、收入結(jié)構(gòu)、收入方式方法等等也相繼發(fā)生了很多的變化，醫(yī)?；颊叩膮⒈ＹY金在醫(yī)院收入來(lái)源中所占的比例將逐漸得到顯著增強(qiáng)，另一方面，在新的醫(yī)療衛(wèi)生體制的推動(dòng)下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度以及農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度等制定將會(huì)得到更加充分的加強(qiáng)，在這種情況下，醫(yī)院的消費(fèi)主體將由普通患者逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保參?；颊撸t(yī)院財(cái)務(wù)部門的工作主體將向?yàn)獒t(yī)保參?；颊咛峁﹫?bào)銷、資金結(jié)算等方面傾斜，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的主體職能發(fā)生了變化。

（4）對(duì)醫(yī)院薪酬分配制度的影響

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出，醫(yī)院作為具有公益性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須要建立規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，必須要保證運(yùn)行機(jī)制的規(guī)范化管理，在對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工的管理方面，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》也指出了要嚴(yán)把醫(yī)院?jiǎn)T工的準(zhǔn)入制度，要明確醫(yī)院?jiǎn)T工的崗位職責(zé)，要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工工作績(jī)效的考核，要通過(guò)建立以服務(wù)質(zhì)量為中心的考評(píng)制度來(lái)提高醫(yī)院的服務(wù)性能，這一系列針對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工工作崗位的改革措施必將打破過(guò)去具有“大鍋飯”性質(zhì)的薪酬分配制度，調(diào)動(dòng)員工的工作積極性，構(gòu)建新的薪酬分配體系。

二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)況分析

（1）財(cái)務(wù)管理不嚴(yán)謹(jǐn)

在傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理模式下，公立醫(yī)院已經(jīng)習(xí)慣了家大業(yè)大的管理做派，財(cái)務(wù)管理制度不嚴(yán)謹(jǐn)，財(cái)務(wù)管理職責(zé)不明確，財(cái)務(wù)管理形式化主義嚴(yán)重，管理機(jī)構(gòu)重疊、多套賬目交叉、資金管理分散、核算方式落后、內(nèi)部控制缺失等等現(xiàn)象較為常見(jiàn)，在新醫(yī)改下，公立醫(yī)院這種落后的管理方式已經(jīng)不能適應(yīng)新形勢(shì)下的國(guó)家醫(yī)藥管理要求了。

（2）財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)

在新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)環(huán)境發(fā)生了很大變化，醫(yī)院與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的契合度更高了，醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手從無(wú)到有、從小到大、從國(guó)內(nèi)醫(yī)院增加到了國(guó)外醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院的興起和外資醫(yī)院的進(jìn)駐，都對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)體系造成了沖擊，而長(zhǎng)期習(xí)慣了“一家獨(dú)大”的公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員及其管理者顯然還沒(méi)意識(shí)到危機(jī)的到來(lái)，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。

（3）內(nèi)部控制體系不完善

在新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策實(shí)施前，我國(guó)公立醫(yī)院都保有較大的資產(chǎn)數(shù)額，還經(jīng)常能夠得到國(guó)家財(cái)政的支持，比如，在在此前，醫(yī)院對(duì)經(jīng)營(yíng)性支出和醫(yī)療設(shè)備管理費(fèi)用的支出并不太在意，但是在新醫(yī)改政策實(shí)施后，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本和設(shè)備管理成本對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的影響被放大了，醫(yī)院內(nèi)部控制體系不完善的弊端由此也暴露出來(lái)了。

（4）財(cái)務(wù)收入核算方式缺乏科學(xué)性

財(cái)務(wù)核算的準(zhǔn)確性關(guān)涉到了醫(yī)院的決策和發(fā)展，但是在新醫(yī)改前，很多醫(yī)院都存在著諸如科室收入劃分不清、項(xiàng)目收入管理混亂、不按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置收入名稱以及收入管理上粗枝大葉等等問(wèn)題，在新醫(yī)改下，

醫(yī)院的市場(chǎng)化性質(zhì)比以前加強(qiáng)了很多，醫(yī)院原有的財(cái)務(wù)收入核算不科學(xué)的問(wèn)題如不及時(shí)整改，將會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)院未來(lái)的健康發(fā)展。

（5）財(cái)務(wù)預(yù)算管理缺乏有效性

在財(cái)務(wù)管理中，預(yù)算管理應(yīng)該具有計(jì)劃性、目的性和主動(dòng)性，應(yīng)該能夠?yàn)閮?nèi)部控制提高依據(jù)。但是在我國(guó)公立醫(yī)院中，人們對(duì)預(yù)算管理并不重視，以至于醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)費(fèi)支出與預(yù)算之間常常會(huì)出現(xiàn)較大的偏差。對(duì)此，早在2012年，我國(guó)在全面實(shí)行的新的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中就針對(duì)這一問(wèn)題做了明確規(guī)定：醫(yī)院要科學(xué)合理的編制預(yù)算，要如實(shí)反映資金財(cái)務(wù)狀況。

三、新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的優(yōu)化路徑

（1）提高財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

新醫(yī)改下，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，醫(yī)院患者的結(jié)構(gòu)比例也出現(xiàn)了顯著的不同，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨著比過(guò)去大得多的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院必須要提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，只有從思想上重視新環(huán)境下財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的危害性，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的安全性才能得到提高。

（2）制定科學(xué)的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)

在新醫(yī)改下，不論是上級(jí)管理部門還是就醫(yī)患者，都對(duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平提出了新的要求，在這種情況下，制定科學(xué)的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)，有助于醫(yī)院完善預(yù)付和報(bào)銷等多種業(yè)務(wù)工作，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院的公益形象，增強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

（3）建立全面的財(cái)務(wù)預(yù)算管理體系

過(guò)去古人常說(shuō)，凡事“預(yù)則立不予則破”。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也是一樣的道理。在新醫(yī)改下，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金的來(lái)源、結(jié)構(gòu)、組成等等都與過(guò)去不同了，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)運(yùn)作模式和財(cái)務(wù)管理模式也與過(guò)去不同了，所以，醫(yī)院必須要根據(jù)這些變化細(xì)化預(yù)算編制，健全預(yù)算管理體系，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)新的發(fā)展打好前站。

（4）健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度

健全財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，是實(shí)現(xiàn)開(kāi)源節(jié)流的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)降本增效的必要條件。在新醫(yī)改下，醫(yī)院為醫(yī)保參保患者提供報(bào)銷、資金結(jié)算等服務(wù)的任務(wù)更重了，國(guó)家對(duì)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的管理也更嚴(yán)格了，健全內(nèi)部控制制度，能夠促進(jìn)支出審批制度與票據(jù)管理制度的加強(qiáng)，能夠促進(jìn)資產(chǎn)管理制度的完善，有助于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（5）給醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人提供參與決策的機(jī)會(huì)

作為醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，對(duì)醫(yī)院的資產(chǎn)情況、醫(yī)院的收入和支出狀況、醫(yī)院的員工薪酬分配情況等等比醫(yī)院的有些上一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)更為了解，更能真實(shí)的掌握醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況和發(fā)展中的優(yōu)勢(shì)與不足，新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了新的要求，給醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人提供“參政議政”的機(jī)會(huì)，增加醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人參與經(jīng)營(yíng)決策的機(jī)會(huì)，有助于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的高瞻遠(yuǎn)矚，為醫(yī)院發(fā)展提供事前、事中、事后的全過(guò)程服務(wù)。

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