楊慶曉，關(guān)文明，宋彬，王一楠，鄭偉勛，陳希

急性腦出血是指非外傷性腦血管破裂引起腦內(nèi)發(fā)生的急性出血，患者預后普遍較差，且在經(jīng)過治療后多遺留嚴重的神經(jīng)功能缺損，嚴重威脅患者的生命健康[1]。急性腦出血起病急、病情變化快，因此尋找與患者病情變化和預后轉(zhuǎn)歸的相關(guān)指標具有重要的臨床意義。細胞間黏附分子1(intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1)是免疫球蛋白超家族的一員，可通過介導白細胞的黏附和活化參與機體炎性反應的調(diào)節(jié)[2]，其介導的炎性反應在動脈粥樣硬化[3]、慢性阻塞性肺疾病[4]等疾病中起到重要的作用，且有相關(guān)研究顯示，血清ICAM-1的水平與急性腦出血患者的腦組織水腫程度密切相關(guān)[5]，然而其能否作為患者預后的輔助預測指標還有待進一步地研究。細胞纖維連接蛋白(cell fibronectin，cFN)是纖維連接蛋白的一員，相關(guān)研究顯示，cFN可作為腦梗死后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的預測因子[6]，然而較少關(guān)于其與急性腦出血的相關(guān)研究?，F(xiàn)分析急性腦出血患者血清ICAM-1、cFN水平動態(tài)變化與炎性因子及患者預后的相關(guān)性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2018年10月吉林大學第二醫(yī)院神經(jīng)外科診治急性腦出血患者126例作為腦出血組，另選取同期在醫(yī)院體檢的健康志愿者50例作為健康對照組。腦出血組：男67例，女59例，年齡48～72(64.51±5.87)歲；合并高血壓99例，糖尿病31例，血脂異常43例。健康對照組：男26例，女24例，年齡47～70(63.87±5.22)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者和/或家屬對本次研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①由臨床病史和CT掃描證實患有急性腦出血；②在發(fā)病后24 h內(nèi)入院。(2)排除標準：①腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性顱內(nèi)出血、混合性腦出血患者；②合并有惡性腫瘤者；③存在心、肝、腎嚴重功能不全者；④近期服用過免疫抑制劑、激素或炎性反應抑制藥物者；⑤合并嚴重感染者；⑥合并有各種急、慢性炎性疾病者；⑦有腦血管性疾病史者。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 血清ICAM-1、cFN檢測：于患者發(fā)病24 h、3 d、5 d時采集空腹肘靜脈血5 ml，健康對照組在體檢時抽取空腹肘靜脈血5 ml，離心留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行相關(guān)操作。

1.3.2 血清炎性因子檢測：采用上述血清以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)、白介素-1β(IL-1β)水平；采用免疫比濁法測定血清C反應蛋白(CRP)水平。試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行相關(guān)操作。

1.3.3 相關(guān)性分析：分析腦出血組患者發(fā)病24 h時血清ICAM-1、cFN與炎性因子的相關(guān)性。根據(jù)臨床經(jīng)驗，將與患者預后密切相關(guān)的血腫量和格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)也作為預后考察的指標，分析腦出血組患者死亡的危險因素。

1.4 預后危險因素分析 根據(jù)患者入院2周后存活情況，分為死亡亞組(22例)和存活亞組(104例)，分別將2亞組臨床資料，血清ICAM-1、cFN、TNF-ɑ、IL-1β、CRP比較中P<0.05項目分析預后危險因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清ICAM-1、cFN水平比較 腦出血組患者各個時間點的血清ICAM-1、cFN水平均高于健康對照組(P<0.01)。腦出血組患者的ICAM-1、cFN水平發(fā)病3 d時>發(fā)病5 d>發(fā)病1 d(P均<0.05)，見表1。

2.2 2組血清炎性因子比較 腦出血組各時點TNF-ɑ、IL-1β、CRP水平均高于健康對照組(P<0.01)，患者發(fā)病3 d時的TNF-ɑ、IL-1β、CRP水平最高，高于發(fā)病1 d和發(fā)病5 d(P<0.05)，見表2。

表1 2組血清ICAM-1、cFN水平比較

注：與發(fā)病1 d時比較，aP<0.05；與發(fā)病3 d時比較，bP<0.05

2.3 Pearson相關(guān)性分析 分析結(jié)果顯示，發(fā)病1 d時血清ICAM-1、cFN與炎性因子TNF-ɑ、IL-1β、CRP 均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 患者血清ICAM-1、cFN與炎性因子相關(guān)性分析 (r/P值)

2.4 死亡亞組和存活亞組臨床資料比較 死亡亞組和存活亞組的性別、年齡、發(fā)病至入院時間、病因、合并高血壓、合并糖尿病、合并血脂異常、腦出血家族史比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而血腫量、GCS評分、ICAM-1、cFN、TNF-ɑ、IL-1β、CRP比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 多因素Logsitic 回歸分析 建立非條件Logistic回歸模型，以本次研究的急性腦出血患者資料為樣本，各變量賦值參見表5。回歸過程采用后退法以進行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：血腫量、血清ICAM-1、cFN、CRP水平等4個變量/指標被保留入回歸模型(P<0.05)，其OR>1，提示它們均是急性腦出血患者死亡的危險影響因素，見表6。

3 討 論

高血壓是引起急性腦出血的重要病因，近年來隨著我國老齡化社會的到來，高血壓的發(fā)病率逐年遞增，導致腦出血的發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢[7-8]。急性腦出血是常見的腦卒中類型，約占腦卒中發(fā)病率的15%，在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，然而與缺血性腦卒中相比，腦出血的致殘率及病死率均較高，是我國國民死亡的主要疾病之一[9]。急性腦出血患者腦內(nèi)的局部血腫會產(chǎn)生占位效應，可直接對正常腦組織造成損傷，除此之外，炎性反應介導的繼發(fā)性腦損傷也是患者病情惡化的重要原因，發(fā)生腦出血后血腫和溢出血管外的血液均可引起炎性反應，促進TNF-ɑ、IL-1β等大量炎性因子分泌，進一步對腦組織造成損傷，促進腦水腫的形成和大量神經(jīng)細胞死亡[10-12]。

表5 賦值情況

ICAM-1是一種黏附分子，表達在血管內(nèi)皮細胞、白細胞、成纖維細胞等細胞的表面，具有廣泛的生物學功能[13]。本研究結(jié)果顯示，ICAM-1在急性腦出血患者血清中水平升高，且與患者血清炎性因子水平呈正相關(guān)。正常生理狀態(tài)下血液中ICAM-1水平較低，而在發(fā)生腦出血后，血管內(nèi)皮細胞會上調(diào)ICAM-1的表達，導致血中ICAM-1水平上升[14]。王登科等[15]研究也顯示，腦出血模型大鼠血腫組織中ICAM-1蛋白的表達明顯升高。炎性細胞黏附于血管內(nèi)皮細胞是急性腦出血患者腦組織炎性反應的前提條件，而ICAM-1是介導黏附的關(guān)鍵因子，白細胞表面的G蛋白偶聯(lián)配體和趨化因子結(jié)合后可激活整合素，而血管內(nèi)皮細胞表面的ICAM-1的膜外氨基端第1、2、3功能區(qū)均為整合素的結(jié)合部位，可與整合素結(jié)合，進而白細胞黏附于血管內(nèi)皮細胞表面，導致白細胞浸潤，促進大量炎性因子分泌[16]。cFN是近年來發(fā)現(xiàn)的與心腦血管疾病密切相關(guān)的細胞因子，廣泛存在于人體細胞表面和細胞外液中，主要由血管內(nèi)皮細胞合成[17]。本研究結(jié)果顯示，cFN在急性腦出血患者血清中呈高表達，且與患者血清炎性因子水平呈正相關(guān)。cFN是血小板整合素的配體，可介導血小板的黏附和聚集，促進附壁血栓的形成，進而加速止血[18]，因此可以推測急性腦出血患者血清cFN水平升高可能是受到機體反饋機制的影響，當發(fā)生腦出血后，血管內(nèi)皮細胞釋放組織因子，刺激cFN的釋放，以起到加速止血的作用。已有部分研究證實，cFN與動脈粥樣硬化的炎性反應密切相關(guān)[19-20]，Bazan-Socha等[21]研究顯示，哮喘患者血漿中的cFN水平呈高表達，且與氣道炎性反應有關(guān)，此外Doddapattar等[22]的研究顯示，含有額外結(jié)構(gòu)域A的纖維連接蛋白可通過介導Toll樣受體4來促進炎性因子的表達。本研究雖然初步證實了急性腦出血患者血清cFN與炎性因子存在一定相關(guān)性，但其具體的機制還有待進一步研究。

表2 2組血清炎性因子水平比較

注：與發(fā)病1 d時比較，aP<0.05;與發(fā)病3 d時比較，bP<0.05

表4 死亡亞組和存活亞組的臨床資料比較 [例(%)]

注：GCS評分為格拉斯哥昏迷指數(shù)

表6 急性腦出血患者死亡危險因素分析

本結(jié)果還顯示，血清ICAM-1、cFN是急性腦出血患者死亡的獨立危險因素。ICAM-1可介導白細胞和血管內(nèi)皮細胞的黏附，促進炎性反應，同時還可促進基質(zhì)金屬蛋白酶分泌，增加血腦屏障的通透性，導致血管源性水腫，多途徑造成腦損傷，影響患者的預后[23]。王健安等[24]的研究顯示，cFN的表達與腦出血患者的血腫量呈正相關(guān)。血腫量是影響急性腦出血患者預后的關(guān)鍵因素，本研究亦顯示其為患者死亡的獨立危險因素。然而本研究選取的病例數(shù)較少，尤其是根據(jù)生存情況進行分組后死亡亞組的例數(shù)僅為22例，可能會導致結(jié)果出現(xiàn)一定的偏倚，此不足之處會在后續(xù)的研究中加以完善。

綜上所述，急性腦出血患者血清ICAM-1、cFN水平異常升高，且與患者的血清炎性因子水平存在一定的相關(guān)性，血腫量及血清ICAM-1、cFN、CRP是患者短期內(nèi)死亡的獨立危險因素。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

楊慶曉：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；關(guān)文明：設(shè)計研究方案，修改論文，論文終審；宋彬、王一楠：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；鄭偉勛、陳希：統(tǒng)計分析，課題設(shè)計，論文撰寫