張 洋，肖 杰，鄒 偉，劉 杰，王國(guó)賢，龍 浩

Kümmell病是導(dǎo)致老年患者腰背痛的主要原因。目前文獻(xiàn)報(bào)道多采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療[1-3]。對(duì)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和PKP治療Kümmell病的療效對(duì)比尚無(wú)報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)筆者科室2016年3月—2018年3月診斷為Kümmell病的40例患者，按手術(shù)方式不同分為體位復(fù)位結(jié)合PVP和PKP兩組，分析兩者的臨床療效與安全性。

臨床資料

1 一般資料

本組患者均在筆者科室診斷為Kümmell病，按手術(shù)方法分為兩組，分別接受體位復(fù)位結(jié)合PVP(以下簡(jiǎn)稱PVP組)與PKP(以下簡(jiǎn)稱PKP組)手術(shù)治療，各20例。40例患者均為單一椎體骨折，骨折部位為T8～L2，其中T83例，T95例，T104例，T115例，T1210例，L110例，L23例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料基線比較

2 治療方法

所有患者采用俯臥位，胸骨柄及髂前上棘水平墊枕保持過(guò)伸位，C臂機(jī)透視定位病變椎體，以雙側(cè)椎弓根體表投影并標(biāo)記。PVP組先牽引患者上下肢，在牽引過(guò)伸位狀態(tài)下向下適度按壓傷椎棘突1～2min。采用局部麻醉，經(jīng)雙側(cè)椎弓根行PVP手術(shù)。PKP組采用局部麻醉，經(jīng)雙側(cè)椎弓根行PKP手術(shù)?；颊咝g(shù)后臥床6h，在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)。常規(guī)予以鈣劑、阿法骨化醇、阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松治療。

3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、骨水泥注入量、治療費(fèi)用、骨水泥滲漏例數(shù)，以及術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月傷椎椎體前緣高度、椎體后凸角度(傷椎上一椎體上終板與下一椎體下終板所成的角度)。評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、功能障礙指數(shù)(ODI)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 手術(shù)結(jié)果比較

PVP組的手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、治療費(fèi)用少于PKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組骨水泥注入量及骨水泥滲漏率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PVP組有5例出現(xiàn)骨水泥滲漏(椎旁2例，椎間盤3例)。PKP組有3例出現(xiàn)骨水泥滲漏(椎旁2例，椎間盤1例)，均未出現(xiàn)臨床癥狀。見(jiàn)表2。

2 影像學(xué)指標(biāo)比較

PVP組和PKP組椎體前緣高度術(shù)后3個(gè)月分別為(19.75±1.59)mm和(20.40±1.39)mm，與術(shù)前(18.75±1.68)mm和(18.90±1.74)mm相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PVP組和PKP組椎體后凸角度術(shù)后3個(gè)月分別為(11.15±3.34)°和(10.45±3.28)°，與術(shù)前(13.05±3.55)°和(12.40±3.69)°相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組椎體前緣高度、椎體后凸角度術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 臨床功能評(píng)分

PVP組和PKP組術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分(2.90±0.64；2.85±0.67)和ODI指數(shù)(26.60±4.99；25.40±4.94)較術(shù)前VAS評(píng)分(6.90±0.79；6.80±0.95)和ODI指數(shù)(62.15±4.66；62.50±4.43)改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組間VAS評(píng)分和ODI指數(shù)術(shù)前和術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組手術(shù)一般指標(biāo)及治療費(fèi)用比較

表3 兩組手術(shù)前后及組間影像學(xué)情況比較

表4 兩組手術(shù)前后及組間治療效果的比較

討 論

Kümmell病被認(rèn)為是椎體骨質(zhì)疏松性骨折由于發(fā)生骨折不愈合，導(dǎo)致椎體內(nèi)出現(xiàn)裂隙征和假關(guān)節(jié)形成[4-6]。在骨水泥灌注過(guò)程中，容易出現(xiàn)滲漏。目前文獻(xiàn)報(bào)道，PKP手術(shù)通過(guò)球囊對(duì)骨折椎體擴(kuò)張后，從而降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[3，7]。本組研究顯示，兩種術(shù)式在取得相似骨水泥灌注量的情況下，滲漏率無(wú)明顯差異。原因在于，術(shù)前通過(guò)體位復(fù)位的作用，使骨折椎體內(nèi)的裂隙象活瓣樣打開(kāi)，起到類似于球囊擴(kuò)張的作用，增大了椎體內(nèi)的容積，降低了骨水泥的灌注壓力，同時(shí)由于裂隙周圍形成的硬化帶，有效減少了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。另外，筆者在手術(shù)過(guò)程中采用少量多次推注骨水泥的填充方式，利用骨水泥對(duì)裂隙的破口進(jìn)行封堵，避免骨水泥從破口滲漏，降低滲漏率[8-9]。

Kümmell病的病椎往往形成假關(guān)節(jié)，患者于俯臥位后，在牽引狀態(tài)下經(jīng)傷椎施以按壓手法，一方面通過(guò)骨骼周圍的韌帶和肌肉的牽拉作用恢復(fù)椎體的形態(tài)；另一方面，經(jīng)傷椎后柱的壓力，通過(guò)中柱作為支點(diǎn)，椎體內(nèi)的裂隙在受張力的作用下打開(kāi)，可以較好地恢復(fù)椎體高度，減少后凸畸形程度[8，10-11]。本研究中PVP組通過(guò)術(shù)中將患者置于過(guò)伸體位及牽引狀態(tài)下進(jìn)行傷椎手法復(fù)位，使椎體高度獲得滿意恢復(fù)。

PVP組和PKP組術(shù)后均獲得了滿意的臨床療效，短期內(nèi)VAS評(píng)分和ODI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因在于PVP組通過(guò)體位復(fù)位，增加了裂隙內(nèi)容積，可以獲得與PKP相似的骨水泥填充量，達(dá)到穩(wěn)定和支撐椎體的作用[12]。同時(shí)由于椎體高度恢復(fù)，椎體后凸畸形減輕后，更好恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)，減輕了患者腰背部疼痛的程度。另外，本研究顯示相對(duì)于PKP組，PVP組手術(shù)時(shí)間短，減少了患者長(zhǎng)時(shí)間處于俯臥位的不適感；同時(shí)透視次數(shù)少也降低了患者及術(shù)者的射線量；治療費(fèi)用也低于PKP組。

總之，體位復(fù)位結(jié)合PVP治療Kümmell病，可以取得與PKP相似的臨床療效，且未增加骨水泥滲漏率，但前者能減少手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)，降低手術(shù)費(fèi)用。