殷 勇,楊 靜,謝 成,尹乾斌，王 恒，楊 帆

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病的有效術(shù)式之一，手術(shù)入路已被證明為影響手術(shù)安全性、療效及遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能的主要因素之一[1]。后外側(cè)入路存在肌肉損傷大、出血量多、術(shù)后恢復(fù)緩慢和關(guān)節(jié)脫位率高的弊端。尋找安全、可靠的微創(chuàng)手術(shù)入路，成為當(dāng)前關(guān)節(jié)外科研究的熱點，尤其是直接前入路，引起臨床學(xué)者的高度重視。1881年德國Hueter首次提出髖關(guān)節(jié)前方入路，經(jīng)Smith-Peterson研究報道而得到廣泛應(yīng)用，而直接前入路是Smith-Peterson入路的改良，完全符合微創(chuàng)和快速康復(fù)的理念，獲得臨床醫(yī)師的青睞[2-3]。但直接前入路學(xué)習(xí)曲線長，術(shù)中股骨端顯露困難，髖臼假體位置的準(zhǔn)確性是否與傳統(tǒng)入路手術(shù)相當(dāng)，能否適用于病情較為復(fù)雜病例，仍存在爭議。本研究的主要目的在于比較不同手術(shù)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對髖臼假體位置及術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能的影響。

臨床資料

1 一般資料

2015年5月—2016年5月綿陽市骨科醫(yī)院髖關(guān)節(jié)科應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療126例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折或髖骨關(guān)節(jié)炎擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；(2)初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；(3)體重指數(shù)BMI<30kg/m2；(4)髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)無明顯異常，股四頭肌肌力>4級；(5)本研究經(jīng)綿陽市骨科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重骨盆畸形、凝血功能障礙、感染性髖關(guān)節(jié)炎、中重度骨質(zhì)疏松及心、肝、腎功能不全者；(2)既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或髖臼重度發(fā)育不良者；(3)患側(cè)肌肉韌帶功能異常者；(4)術(shù)區(qū)及鄰近皮膚及軟組織條件差。按住院先后順序編號，根據(jù)入路方式不同分為后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(后外側(cè)入路組)和直接前入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(直接前入路組)，各63例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、患側(cè)、病變類型、合并疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

組別病變類型髖骨關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死股骨頸骨折合并疾病糖尿病高血壓高脂血癥后外側(cè)入路組(n=63)29(46.03)25(39.68)9(14.29)18(28.57)15(23.81)10(15.87)直接前入路組(n=63)30(47.62)26(41.27)7(11.11)20(31.75)13(20.63)12(19.05)t值--χ2值---0.1510.1840.220Z值0.327-P值0.7440.6980.6680.639

2 治療方法

兩組患者均采取氣插管行全身麻醉，由同一組醫(yī)師完成。

后外側(cè)入路組采用后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：在麻醉成功后取側(cè)臥位，定位股骨大轉(zhuǎn)子作為中心，作長10～15cm的后外側(cè)切口，逐層切開淺層組織，鈍性分離，直至顯露闊筋膜和臀大肌并切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，暴露并切斷外旋肌群、關(guān)節(jié)囊，酌情切斷部分股方肌及梨狀肌；內(nèi)收內(nèi)旋患肢使髖關(guān)節(jié)脫位，使用擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭；顯露髖臼并使用髖臼銼磨銼至適當(dāng)大小，安裝髖臼杯假體及內(nèi)襯；內(nèi)旋內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，足底朝天，顯露股骨端，使用髓腔銼擴髓，安裝匹配的股骨柄假體、股骨頭、股骨頸，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，滿意后沖洗、引流、縫合各層，結(jié)束手術(shù)。

直接前入路組采用直接前入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：墊高臀部，在麻醉成功后取仰臥位，于患髖前方切口，開始于髂前上棘向遠(yuǎn)端2cm外側(cè)2cm處，朝向腓骨頭方向，長8～10cm。切開并分離闊筋膜張肌筋膜，直至髂前上棘，使用拉鉤拉開闊筋膜張肌與縫匠肌的間隙，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，顯露并切開髖關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸、髖關(guān)節(jié)；內(nèi)旋下肢，使用擺鋸截斷股骨頸，脫出股骨頭；放松牽引，顯露髖臼，清除盂唇及增生骨贅，使用髖臼銼磨銼至適當(dāng)大小，安裝髖臼假體及髖臼墊，確保髖臼假體位置為外展(40±10)°，前傾(15±10)°；將患肢外旋內(nèi)收，盡量后伸下肢，切斷股骨近端聯(lián)合肌腱，撬板盡量向前側(cè)撬股骨大轉(zhuǎn)子，顯露股骨近端，使用髓腔銼擴髓，安裝股骨柄假體、股骨頭，復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，滿意后沖洗，部分患者引流，縫合各層，結(jié)束手術(shù)。

3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，低分子肝素預(yù)防血栓，非甾體抗炎藥抗炎治療，鼓勵患者抬高患肢，麻醉蘇醒后即開始進行功能訓(xùn)練，如患肢屈髖、伸膝、髖外展等，如有引流管則術(shù)后24h內(nèi)拔除引流管，在助行器輔助下進行下床負(fù)重活動。

4 觀察指標(biāo)

以門診復(fù)診的形式，隨訪1～2年。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間、VAS評分、髖臼外展角、前傾角、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.1 VAS評分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后24、48、72h進行VAS評分；在紙上劃一條10cm橫線，標(biāo)有10個刻度，橫線的一端為0分端，表示無痛；另一端為10分端，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛；讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛程度[4]。

4.2 髖臼外展角及前傾角測量 兩組術(shù)后1～2d進行骨盆正位X線檢查，測量髖臼外展角及前傾角；其中髖臼前傾角：參照Widmer[5]提出的測量方法，畫出髖臼杯杯口橢圓形投影，測量短軸長度(S)及其延長至髖臼杯頂點的距離(TL)，見圖1a；計算髖臼前傾角公式為y=48.05×S/TL-0.3；髖臼外展角測量：測量坐骨結(jié)節(jié)連線與髖臼杯頂點切線間的夾角，見圖1b。

圖1 髖臼假體位置測量示意圖。a.髖臼前傾角；b.髖臼外展角。注：S，短軸長度；TL，延長短軸到臼杯頂點的距離

4.3 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前1d及術(shù)后1個月、6～24個月進行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，內(nèi)容包括疼痛(44分)、跛行(11分)、行走時輔助(11分)、行走距離(11分)、上樓梯(4分)、穿襪子及系鞋帶(4分)、坐椅子(5分)、畸形(4分)、活動度(5分)；滿分100分，優(yōu)良：90分以上；較好：80～89分；尚可：70～79分；差：70分以下[6]。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；直接前入路組術(shù)中出血量少于后外側(cè)入路組，術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間均短于后外側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較

直接前入路組術(shù)后24、48、72h的VAS評分均顯著低于后外側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者髖臼外展角、前傾角及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組患者髖臼外展角、前傾角、術(shù)前及術(shù)后6～24個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；直接前入路組術(shù)后1個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分顯著高于后外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況分析

患者均獲得1～2年隨訪；隨訪期間，直接前入路組出現(xiàn)3例大轉(zhuǎn)子骨折，1例表淺傷口感染，未出現(xiàn)脫位病例；后外側(cè)入路組出現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)后脫位，1例切口內(nèi)血腫，2例腹股溝區(qū)疼痛；均無假體松動、髖關(guān)節(jié)感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生，假體位置良好。典型病例見圖2、3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較(分，

表4 兩組患者髖臼外展角、前傾角及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

圖2 直接前入路組：患者男性，63歲，右側(cè)股骨頭缺血性壞死。

a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后1d X線片；c.術(shù)后10個月X線片

圖3 后外側(cè)入路組:患者男性，62歲，右側(cè)股骨頭缺血性壞死。

a.術(shù)前X線片；b.術(shù)后1d X線片；c.術(shù)后9個月X線片

討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用后外側(cè)入路需切斷髖關(guān)節(jié)周圍肌群，才能顯露髖關(guān)節(jié)，具有創(chuàng)傷性大、影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)后脫位風(fēng)險大的缺點，尤其對于一般情況較差的高齡患者，術(shù)后臥床時間長，增加壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的可能性[7-8]。直接前入路是真正意義上的肌間隙入路，不需切斷任何髖關(guān)節(jié)周圍肌群，可以縮短術(shù)后臥床時間和住院時間，髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生少。同時，直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用仰臥位，對于合并基礎(chǔ)性疾病或需要氣管插管的患者，仰臥位較側(cè)臥位更易于麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中透視。羅正亮等[9]比較后外側(cè)入路與直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的組織損傷程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者的血清炎癥因子及肌肉損傷標(biāo)志物水平均顯著低于前者，因此，認(rèn)為直接前入路的肌肉損傷顯著小于后外側(cè)入路。多項研究發(fā)現(xiàn)，直接前入路在術(shù)后疼痛、早期下床和住院時間方面均較后外側(cè)入路具有優(yōu)勢[10-12]。本研究也發(fā)現(xiàn)，直接前入路組術(shù)中出血量少于后外側(cè)入路組，術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間均短于后外側(cè)入路組，術(shù)后24、48、72h的VAS評分均顯著低于后外側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，均與直接前入路的解剖優(yōu)勢有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與后外側(cè)入路對比，直接前入路在術(shù)后1個月的髖關(guān)節(jié)功能更有優(yōu)勢。但黃志宇等[13]研究，直接前入路的術(shù)后住院時間、疼痛程度和臥床時間均顯著優(yōu)于后外側(cè)入路，在術(shù)后1個月時并未發(fā)現(xiàn)兩者在髖關(guān)節(jié)功能上存在區(qū)別，可能受研究對象的年齡、肥胖、血糖水平影響。亦有研究指出，直接前入路與后外側(cè)入路的髖臼假體位置無區(qū)別，前者術(shù)后早期Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于后者[14]。張永進等[15]研究表明，直接前入路比后外側(cè)入路在術(shù)后VAS評分低，早期Harris髖關(guān)節(jié)功能評分更高，因此，認(rèn)為直接前入路早期療效更佳。本研究也發(fā)現(xiàn)，直接前入路組術(shù)后1個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分顯著高于后外側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示直接前入路能夠加快術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，原因在于直接前入路對髖關(guān)節(jié)周圍組織損傷小、保全后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群、術(shù)后疼痛輕，為術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。但在術(shù)后6～24個月時兩組評分無顯著區(qū)別，長期療效還需要多中心研究及延長隨訪時間檢驗。

髖關(guān)節(jié)后脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，多位于髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋內(nèi)收位置，與后方結(jié)構(gòu)被破壞有關(guān)，除影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)外，還因二次手術(shù)引起一系列問題。后外側(cè)入路需切斷外旋肌群及后側(cè)關(guān)節(jié)囊，不可避免地削弱了后方軟組織及穩(wěn)定性，增大髖關(guān)節(jié)后脫位風(fēng)險，有必要修復(fù)和重建髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)，而直接前入路不需切斷任何肌肉，還能保留后方關(guān)節(jié)囊，較后外側(cè)入路可減小髖關(guān)節(jié)后脫位風(fēng)險[16]。本研究后外側(cè)入路組出現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)后脫位，是由于術(shù)后早期過度屈曲引起，髖臼假體位置處于理想范圍內(nèi)，直接前入路組未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位，筆者認(rèn)為與術(shù)中未切斷后外側(cè)肌肉及保留后方關(guān)節(jié)囊有關(guān)，可見不破壞髖關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性的前方入路，具有更低的髖關(guān)節(jié)后脫位風(fēng)險。髖臼假體位置是影響髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的重要因素，亦是評價全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是否成功的一項重要標(biāo)準(zhǔn)，髖臼假體外展角(40±10)°、髖臼假體前傾角(15±10)°，聯(lián)合前傾37°左右，被公認(rèn)為理想的髖臼假體位置[17]。直接前入路采用仰臥位，術(shù)后透視方便，骨盆位置穩(wěn)定性較好，可直觀和準(zhǔn)確地控制髖臼假體位置，能夠獲得理想的髖臼假體位置。劉宇等[18]比較后外側(cè)入路與直接前入路的假體位置，發(fā)現(xiàn)后者的髖臼變異程度小于前者。本研究發(fā)現(xiàn)直接前入路組更加接近理想的假體位置，術(shù)中透視方便、準(zhǔn)確，可能與手術(shù)體位有關(guān)。盡管本研究中，兩組髖臼外展角及前傾角無顯著區(qū)別，但筆者認(rèn)為，對于沒有大量后外側(cè)入路操作經(jīng)驗的醫(yī)師，直接前入路可能使髖臼假體植入更準(zhǔn)確。

對于直接前入路的缺陷，既往文獻報道集中在增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，學(xué)習(xí)曲線階段的手術(shù)時間較長，本研究結(jié)果也證實這一點，與術(shù)中透視較多、操作不夠熟練有關(guān)。國內(nèi)外絕大多數(shù)研究認(rèn)為，直接前入路不顯著增加并發(fā)癥發(fā)生，進一步體現(xiàn)該入路的優(yōu)勢[19-20]。在本研究中，直接前入路組出現(xiàn)3例大轉(zhuǎn)子骨折，1例表淺傷口感染，未出現(xiàn)脫位病例；后外側(cè)入路組出現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)后脫位，1例切口內(nèi)血腫，2例腹股溝區(qū)疼痛；隨訪期間假體位置良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。值得注意的是，直接前入路顯露股骨側(cè)較困難，需要良好顯露和結(jié)扎分支血管，保護股外側(cè)皮神經(jīng)；對于不能完成后伸、內(nèi)收和極度外旋動作的患者而言，應(yīng)慎重選擇直接前入路。當(dāng)然，本研究的樣本量較少，隨訪時間較短，有待日后擴大研究規(guī)模，增加樣本量，延長隨訪時間，深入驗證直接前入路的有效性和安全性。

總而言之，與后外側(cè)入路對比，采用直接前入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，在不影響髖臼假體位置的前提下，能避免肌肉損傷，獲得快速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是一種安全、可靠的手術(shù)入路，值得推廣應(yīng)用。