袁擁軍，孫長惠，吳國強(qiáng)

脊椎骨折是最常見的由骨質(zhì)疏松或暴力所引起的骨科疾病，以胸腰椎骨折最多見[1]。脊椎骨折多伴有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者會發(fā)生截癱，甚至死亡[2]。對未合并脊髓神經(jīng)損傷的患者臨床多采取非手術(shù)治療；對骨折明顯移位，壓迫脊髓、神經(jīng)者需給予手術(shù)治療[3]。目前臨床治療脊椎骨折最常用的手術(shù)方法為后正中入路椎弓根螺釘撐開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),手術(shù)入路以后正中入路最常見。該入路具有固定效果可靠確切、恢復(fù)保持椎體高度等優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)樾枰M(jìn)行椎旁肌、韌帶、筋膜等的廣泛剝離，容易形成瘢痕組織，而且術(shù)中需對肌肉組織進(jìn)行長時間牽拉，容易引起椎旁肌失神經(jīng)支配及出現(xiàn)缺血性壞死，發(fā)生腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者活動能力受到嚴(yán)重影響[4]。相比較而言，微創(chuàng)經(jīng)皮入路和經(jīng)椎旁間隙入路操作時可直接到達(dá)內(nèi)固定表面，幾乎不會造成脊髓神經(jīng)的損傷[5-6]。雖然有關(guān)兩種手術(shù)入路與傳統(tǒng)后入路臨床效果比較的報(bào)道較多，但二者之間比較的研究較少。因此，本研究主要對Viper經(jīng)皮內(nèi)固定與經(jīng)椎旁內(nèi)固定治療脊椎骨折的效果以及兩種治療方式對患者簡明健康測量量表(SF-36)評分和Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)的影響進(jìn)行比較分析，從而為臨床手術(shù)方案的制定和選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

以2015年1月—2017年3月筆者醫(yī)院骨科治療的116例胸腰椎骨折患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法分為Viper經(jīng)皮內(nèi)固定組和經(jīng)椎旁內(nèi)固定組，每組58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查確診為T11～L2單節(jié)段胸腰椎壓縮性脊椎骨折；(2)新鮮骨折，受傷至手術(shù)時間不足1周；(3)骨折按AO分型為A型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折，包括骨質(zhì)疏松、結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、脊椎轉(zhuǎn)移瘤等；(3)多節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折；(4)合并嚴(yán)重臟器損傷。Viper經(jīng)皮內(nèi)固定組中男性39例，女性19例；年齡26～55歲，平均37.28歲；骨折節(jié)段：T114例，T1226例，L118例，L210例。經(jīng)椎旁內(nèi)固定組中男性41例，女性17例；年齡24～58歲，平均38.13歲；骨折節(jié)段：T116例，T1224例，L120例，L28例。兩組患者一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。本研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意且簽署知情同意書。

2 手術(shù)方式

患者均全身麻醉，取仰臥位。Viper經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)：麻醉成功后，在C型臂X線機(jī)透視下確定擬置椎弓根螺釘固定的中心點(diǎn)的體表投影，用克氏針定位并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后在C型臂X線機(jī)的輔助下進(jìn)行引導(dǎo)針的正確穿刺，入椎弓根后將內(nèi)芯拔出，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將皮膚切開，切口長約1cm，引導(dǎo)自攻長尾螺釘(連接好螺釘手柄)，置入適合長度的空心椎弓根螺釘。置入螺釘完畢后，體表進(jìn)行連接桿長度的測量，應(yīng)用90°的連接桿把持器將連接桿放入，依次將螺塞旋緊，折斷長尾，深層縫合切口。

經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定術(shù)：麻醉成功后以傷椎為中心將皮膚切開，向下切開至腰背筋膜或胸，沿棘突向兩側(cè)將軟組織牽開1.5～2.5cm，行筋膜縱向切口，徹底止血后尋找位于多裂肌和最長肌之間的自然分界面，順肌纖維方向用手指將二者鈍性分開，將兩組肌群用拉鉤分開，應(yīng)用骨膜剝離子或電刀將多裂肌的橫行纖維從筋膜上肌肉堅(jiān)強(qiáng)附著處剝離。骨膜下將胸腰椎的小關(guān)節(jié)、橫突、椎板顯露，在傷椎處應(yīng)用橫突定位或人字嵴定位方法將椎弓根螺釘準(zhǔn)確放置好。無需暴露椎板，不對椎旁肌進(jìn)行剝離，注意保持棘間和棘上韌帶的完整性。安裝連接棒，根據(jù)椎體具體壓縮情況將連接桿撐開，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視確定椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位良好，且螺釘位置滿意后將螺帽旋緊，逐層關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和抗凝治療。內(nèi)固定術(shù)后麻醉消退后即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、股四頭肌的主動活動和收縮鍛煉，術(shù)后第1天開始進(jìn)行床上功能鍛煉，第2天可扶拐下地行走，1周后行必要的腰背肌功能訓(xùn)練，1個月后在支具或腰圍的保護(hù)下進(jìn)行部分負(fù)重活動，3個月后可進(jìn)行完全負(fù)重活動。

3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)切口、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間)，內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后1年影像學(xué)指標(biāo)(包括后凸Cobb角、椎體矢狀面指數(shù)和椎體前緣高度)、Oswestry功能障礙指數(shù)[7]，內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1年SF-36評分[8]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)比較

Viper組手術(shù)時間顯著長于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組，術(shù)中出血量顯著少于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組(P<0.05)。見表1。

2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

內(nèi)固定術(shù)后即刻兩組患者的Cobb角較術(shù)前明顯減小，術(shù)后1年較術(shù)后即刻顯著增加(P<0.05)；術(shù)后即刻和術(shù)后1年兩組患者的傷椎前緣高度和椎體矢狀面指數(shù)較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，術(shù)后1年，Viper組的傷椎前緣高度顯著低于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組(P<0.05)。見表2。

3 兩組ODI指數(shù)比較

內(nèi)固定術(shù)后即刻和術(shù)后1年兩組患者的ODI指數(shù)較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，其中Viper經(jīng)皮內(nèi)固定組術(shù)后即刻和術(shù)后1年的ODI指數(shù)均顯著低于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組(P<0.05)。見表3。

4 兩組SF-36評分比較

內(nèi)固定術(shù)后1周和1年SF-36評分較術(shù)前均顯著升高，且Viper組內(nèi)固定術(shù)后1周和1年的SF-36評分均顯著高于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組(P<0.05)。見表4。

典型病例見圖1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

組別椎體矢狀面指數(shù)(%)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后1年Viper組(n=58)64.75±12.13178.93±27.49169.37±22.15經(jīng)椎旁內(nèi)固定組(n=58)65.02±13.08177.79±24.82170.05±25.19不同時間F=26.135,P=0.000不同組F=37.051,P=0.000不同時間·不同組F=40.511,P=0.000

表3 兩組ODI指數(shù)比較

表4 兩組SF-36評分比較分)

a b c

圖1 患者男性，43歲，L1椎體骨折，行Viper經(jīng)皮內(nèi)固定。a.術(shù)前椎體高度62.3%，后凸Cobb角25°;b.術(shù)后即刻椎體前緣高度95.4%，后凸Cobb角7.0°;c.術(shù)后1年椎體前緣高度85.2%，后凸Cobb角11.9°

討 論

隨著脊柱微創(chuàng)器械的不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，臨床普遍認(rèn)為在脊椎骨折的治療中應(yīng)當(dāng)遵循微創(chuàng)原則，盡可能減少對脊柱的破壞，保護(hù)脊柱的原有結(jié)構(gòu)，而通過手術(shù)入路的創(chuàng)新則成為脊柱骨折治療創(chuàng)新的一大重要手段。經(jīng)椎旁間隙入路治療脊椎胸腰椎骨折是后正中皮膚取切口，沿棘突兩側(cè)旁開約1.5cm，切開胸背淺肌或腰背筋膜，鈍性分開存在于內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)髂肋肌和最長肌之間的肌間隙，直達(dá)關(guān)節(jié)突，顯露椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，之后進(jìn)行椎弓根釘安置和固定等操作[9]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是在C型臂X線機(jī)定位的輔助下，以定位標(biāo)志為依據(jù)，以標(biāo)志點(diǎn)為中心取一長約1.5cm的切口，暴露椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，并置入導(dǎo)針，之后C型臂X線機(jī)確認(rèn)長度、位置適宜后將中空椎弓根釘植入，再通過定位裝置將連接棒置入。Foley和Gupta等于2002年首次報(bào)道了應(yīng)用Sextant系統(tǒng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，該微創(chuàng)系統(tǒng)以幾何軌跡原理為依據(jù)可在肌肉深層置入連接棒，這使得脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定的臨床應(yīng)用方法發(fā)生了極大改變[9]。Viper系統(tǒng)屬于一種經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)，該技術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，具有自攻自鉆等優(yōu)點(diǎn)，其所具備的復(fù)位工具可大大降低連接棒安裝和滑脫復(fù)位的困難程度，顯著縮短了手術(shù)時間[10]。

本研究比較兩種內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果，結(jié)果顯示，盡管Viper經(jīng)皮內(nèi)固定組手術(shù)時間顯著長于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組，原因可能與術(shù)者手術(shù)的熟練程度和手術(shù)相對較復(fù)雜有關(guān)，但術(shù)中出血量顯著少于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組。兩組內(nèi)固定術(shù)后Cobb角、傷椎前緣高度和椎體矢狀面指數(shù)相比術(shù)前均有明顯改善，除內(nèi)固定術(shù)后1年時Viper經(jīng)皮內(nèi)固定組的傷椎前緣高度顯著低于經(jīng)椎旁內(nèi)固定組外。在手術(shù)前后生存質(zhì)量和 ODI改善方面，本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定術(shù)后即刻和術(shù)后1年Viper組患者的ODI指數(shù)低，SF-36評分升高幅度更大，提示Viper經(jīng)皮內(nèi)固定能更有效地改善癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。Viper經(jīng)皮內(nèi)固定最大的特點(diǎn)在于簡化了復(fù)雜繁瑣的C型臂X線機(jī)透視定位操作，可在微創(chuàng)可視下對椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)行確定，置釘操作過程更接近開放手術(shù)，可控性更好；手術(shù)操作時可選擇對最長肌和多裂肌示指性鈍性劈開，劈開區(qū)域?yàn)闊o血管區(qū)，觸摸確定進(jìn)釘點(diǎn)，不會對椎體周緣的軟組織結(jié)構(gòu)造成破壞，避免了剝離椎旁肌肉，同時采用配備的復(fù)位工具進(jìn)行棒的安裝和復(fù)位，不僅有效減少了術(shù)中出血，加快了手術(shù)操作，并且大幅減少了術(shù)后腰部不適感，為后期腰椎功能的恢復(fù)創(chuàng)造了良好的條件。

綜上所述，相比經(jīng)椎旁內(nèi)固定，Viper經(jīng)皮內(nèi)固定的微創(chuàng)優(yōu)勢更顯著，更有利于改善患者術(shù)后SF-36評分和ODI指數(shù)，其在提高臨床療效、促進(jìn)術(shù)后日?；顒拥目祻?fù)和提高生活質(zhì)量方面具有顯著效果。