李 維,屈志強(qiáng)

胸腰椎椎體壓縮性骨折是骨科常見的嚴(yán)重疾病，近年來其發(fā)病率有上升的趨勢，脊柱壓縮性骨折不但會(huì)造成劇烈疼痛，甚至可能引起癱瘓，后果嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。內(nèi)固定融合術(shù)是治療胸腰椎椎體壓縮性骨折的常用方法，其有兩種入路方式，即前路和后路，臨床研究表明，與前路方法相比，后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，因此后路方法被更多地應(yīng)用于臨床。但是后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)的術(shù)后疼痛問題依然較為嚴(yán)重[2-3]。伊班膦酸鈉是一種雙膦酸鹽化合物，是治療高血鈣、骨質(zhì)疏松的常用藥[4]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)使用抗骨代謝藥物可以減輕股骨骨折患者疼痛水平并提高骨密度，但關(guān)于其在脊柱骨折中的治療研究極少[5]。因此本次研究使用前瞻性研究方法，探究伊班膦酸鈉對(duì)接受經(jīng)后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)的胸腰椎椎體壓縮性骨折患者效果以及術(shù)后疼痛和骨密度的影響，探究聯(lián)合治療在胸腰椎椎體壓縮性骨折中的應(yīng)用。

臨床資料

1 一般資料

2016年10月—2017年10月漢中市中心醫(yī)院脊柱科收治的胸腰椎椎體壓縮性骨折90例，其中男性50例，女性40例；年齡53～80歲，平均68.8歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組，各45例。其中對(duì)照組男性24例，女性21例；平均年齡(68.32±4.65)歲；單節(jié)骨折12例，雙節(jié)骨折20例，多節(jié)骨折13例。聯(lián)合組男性26例，女性19例；平均年齡(69.27±4.72)歲；單節(jié)骨折13例，雙節(jié)骨折18例，多節(jié)骨折14例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究通過筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：SX324620152167)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI、CT、X線等檢查符合胸腰椎椎體壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)資料完整并可隨訪；(3)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有脊柱骨折或相關(guān)外科手術(shù)史；(2)合并腰椎間盤突出、神經(jīng)痛等相關(guān)疾??；(3)合并結(jié)核的患者；(4)合并惡性腫瘤或嚴(yán)重代謝性疾病的患者；(5)中途退出者。

2 治療方法

本次外科手術(shù)均由同一組具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員完成，兩組患者均接受后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)治療，并且術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染等護(hù)理并使用維D2磷酸氫鈣片(吉林長恒，H22024489，98片/瓶，1次1片，1次/d，咀嚼后服用)補(bǔ)鈣。觀察組在術(shù)后1周聯(lián)合伊班膦酸鈉(河北醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心，國藥準(zhǔn)字H20010432)治療，靜脈滴注，每次2mg，連續(xù)使用2d。

3 觀察指標(biāo)和方法

本次研究的觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中基本情況：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度以及住院天數(shù)。(2)椎體前緣高度和Cobb角：分別在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月拍攝X線片和MRI檢查，由2位具有多年經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師計(jì)算每位患者椎體前緣高度和Cobb角。當(dāng)兩名醫(yī)師測量差異>10%時(shí)重新檢查；(3)疼痛情況和Barthel評(píng)分：分別在術(shù)后1d和術(shù)后3個(gè)月使用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛；分別在術(shù)后1d和術(shù)后6個(gè)月使用Barthel指數(shù)計(jì)分法評(píng)價(jià)患者需護(hù)理程度，分?jǐn)?shù)0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者自理能力越好；(4)骨密度和骨吸收：分別在患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月檢測患者骨密度，并分別抽取患者空腹外周靜脈血，使用酶聯(lián)免疫法檢測血清中抗酒石酸酸性膦酸酶(TRACP-5b)水平。(5)不良反應(yīng)：密切關(guān)注患者隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，并及時(shí)處理。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中情況比較

結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度以及住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組椎體前緣高度和Cobb角比較

治療前兩組椎體前緣高度和Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后均顯著改善(P<0.05)，治療后6個(gè)月聯(lián)合組椎體前緣高度顯著高于對(duì)照組，Cobb角顯著低于對(duì)照組。見表2。

3 兩組VAS評(píng)分和Barthel評(píng)分比較

術(shù)后1d兩組VAS評(píng)分和Barthel評(píng)分均有改善，術(shù)后3個(gè)月聯(lián)合組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月聯(lián)合組Barthel評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

4 兩組骨密度和血清TRACP-5b比較

治療前兩組患者骨密度和血清TRACP-5b差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后有不同程度改善。治療后聯(lián)合組的骨密度顯著高于對(duì)照組，血清TRACP-5b顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者均無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 兩組術(shù)中情況比較

表2 兩組椎體前緣高度和Cobb角比較

表3 兩組VAS評(píng)分和Barthel評(píng)分比較

表4 兩組骨密度和血清TRACP-5b比較

討 論

胸腰椎椎體壓縮性骨折是中老年人的常見病，隨著我國人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松患者數(shù)量逐年增加，胸腰椎椎體壓縮性骨折的發(fā)病率也越來越高。胸腰椎椎體壓縮性骨折若得不到有效的治療，不但影響正常形態(tài)，帶來痛苦，還會(huì)引起癱瘓、自理能力缺失等不良后果，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[7]。對(duì)于胸腰椎椎體壓縮性骨折，非手術(shù)治療的效果差，手術(shù)治療是近年來的主要方法。

內(nèi)固定融合術(shù)是治療胸腰椎椎體壓縮性骨折最常用的方法，近年來研究顯示從后側(cè)入路可顯著減少切口長度和對(duì)患者的創(chuàng)傷，本次研究結(jié)果顯示兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度以及住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并與過往研究結(jié)果相比具有一致性[8]。內(nèi)固定融合術(shù)雖然操作簡單并且療效較好，但是此種方法手術(shù)過程中需要?jiǎng)冸x脊椎旁肌肉組織，并且由于骨質(zhì)疏松等原因，術(shù)后疼痛反應(yīng)較為嚴(yán)重，不但影響骨愈合，還會(huì)增加再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示在術(shù)后使用膦酸鹽可降低術(shù)后疼痛并提高患者的生活質(zhì)量[9]。本次研究結(jié)果顯示治療前兩組椎體前緣高度和Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后均顯著改善(P<0.05)，治療后聯(lián)合組椎體前緣高度顯著高于對(duì)照組，Cobb角顯著低于對(duì)照組。術(shù)后兩組VAS評(píng)分和Barthel評(píng)分均有改善，術(shù)后3個(gè)月聯(lián)合組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月聯(lián)合組Barthel評(píng)分顯著高于對(duì)照組。王軍勝等[10]研究顯示聯(lián)合利塞膦酸鈉可以有效減輕老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后疼痛，并提高療效。本次研究也顯示在接受后入路內(nèi)固定融合術(shù)后聯(lián)合使用伊班膦酸鈉具有更好的臨床效果，不但可以減少術(shù)后疼痛，還可以顯著提高患者自理能力，提高生活質(zhì)量。

為進(jìn)一步探究伊班膦酸鈉對(duì)患者的影響，筆者檢測了患者骨密度以及骨代謝水平，結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者骨密度和血清TRACP-5b差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后有不同程度改善。治療后聯(lián)合組的骨密度顯著高于對(duì)照組，聯(lián)合組血清TRACP-5b顯著低于對(duì)照組。伊班膦酸鈉可以產(chǎn)生有毒的腺苷類似物三膦酸，可以直接損傷破骨細(xì)胞，從而改變活化的骨基質(zhì)，是臨床抗骨質(zhì)疏松的首選藥物[11]。已有研究證明提高骨密度對(duì)于椎體骨折的預(yù)后具有積極作用，但是關(guān)于伊班膦酸鈉的應(yīng)用存在一定爭議，有研究認(rèn)為雙膦酸鹽類藥物長期大劑量應(yīng)用會(huì)增加骨礦化，延長骨痂成熟期，影響骨折的愈合。但有研究分別在骨折后立即、術(shù)后7d和術(shù)后1個(gè)月使用伊班膦酸鈉治療，發(fā)現(xiàn)三個(gè)時(shí)間點(diǎn)使用藥物不影響骨折的愈合，并且在術(shù)后7d使用具有最佳的效果[12-13]。并且進(jìn)一步的研究也顯示使用伊班膦酸鈉可以顯著提高患者的骨密度，降低患者骨吸收指標(biāo)，提高骨密度[14]。而骨密度的提高不但可以幫助骨折的固定，還可以促進(jìn)骨骼恢復(fù)，并降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，具有更好的預(yù)后[15]。

綜上所述，使用伊班膦酸鈉可減輕接受經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘置入術(shù)患者的疼痛，提高患者生活質(zhì)量，并可以提高胸腰椎壓縮性骨折患者的骨密度，提高療效，值得在臨床上推廣。