陳佳濱，蔡弢藝,姚小濤

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)多發(fā)生在中老年人中，且隨著社會老齡化的加重，OVCF發(fā)生率正在逐漸升高[1]。既往OVCF多采用非手術(shù)治療，臥床休息極為重要，可避免傷椎因肢體重力壓迫二次受傷，但疼痛緩解慢，嚴重影響患者日常生活質(zhì)量，且易造成脊柱畸形。經(jīng)皮球囊椎體成形術(shù)(PKP)作為一種緩解疼痛性O(shè)VCF的治療方案，在臨床上廣泛應(yīng)用，但其術(shù)后二次骨折或相鄰椎體骨折發(fā)生率在2.4%～12.5%[2]，另有相關(guān)研究顯示，PKP的臨床療效并不突出。唑來膦酸作為第三代雙膦酸鹽類物質(zhì)，作用主要在于抑制骨吸收，降低骨代謝，從而減少再發(fā)骨折的發(fā)生。本研究對OVCF行PKP術(shù)后患者分組加用唑來膦酸，從多角度觀察其療效，為臨床治療策略的選擇提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

2016年8月—2017年8月筆者醫(yī)院脊柱外科住院治療OVCF患者102例，均行查體及X線、CT、MRI、實驗室檢查，按照OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)實驗倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有心、腦、肺等嚴重器質(zhì)性病變；(2)患有代謝性骨病、骨惡性腫瘤、骨質(zhì)感染等；(3)不能全程參加本研究者；(4)參加有類似臨床研究者。根據(jù)患者治療方案不同分為PKP治療48例(PKP組)，唑來膦酸聯(lián)合PKP治療54例(聯(lián)合組)。PKP組男性26例，女性22例；年齡61～85歲，平均73.2歲；體重指數(shù)(26.17±2.32)kg/m2。聯(lián)合組男性28例，女性26例；年齡62～83歲，平均74.1歲;體重指數(shù)(26.21±1.79)kg/m2。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、骨折部位、致傷原因等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 PKP手術(shù)方法

采用俯臥位，監(jiān)測患者生命體征，術(shù)野消毒鋪巾，大致確定責(zé)任椎體后，放置十字交叉克氏針于腰背部皮膚，在C型臂X線機透視下，精確手術(shù)部位，局部浸潤麻醉后行單側(cè)椎弓根穿刺。C型臂X線機透視下于椎體內(nèi)開通一條骨通道，植入工作套管將球囊置入骨通道內(nèi)，側(cè)位透視顯示其位置為病椎椎體前1/3靠近中線處，透視下使球囊加壓直到將椎板抬高，部分恢復(fù)椎體高度，透視下低壓緩慢注入骨水泥，同時嚴密觀察骨水泥彌散情況防止?jié)B漏。胸椎用量3～4mL，腰椎用量4～5mL。術(shù)中及時查看患者下肢感覺、運動情況，術(shù)后平臥8～12h，記錄患者疼痛變化情況。

3 藥物治療方案

兩組患者術(shù)前及術(shù)后均予碳酸鈣(黃石飛云制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022517)，口服，750mg/d，骨化三醇(青島正大海爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030490)，口服，0.4μg/d。聯(lián)合組于PKP術(shù)后第1天予靜脈輸注唑來膦酸(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123153)，5mg/d，PKP組于術(shù)后第1天靜脈輸注等量的生理鹽水，連用7d。

4 研究指標(biāo)測定方法

(1)測定兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，可忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍；(2)利用雙能X線骨密度檢測儀測定椎體骨密度(BMD)；(3)通過影像學(xué)資料測定骨折椎體高度與Cobb角；(4)通過門診、住院記錄、電話隨訪等統(tǒng)計入組患者再次骨折發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率；(5)分別于術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月抽取患者靜脈血，離心取上清保存在-80℃冰箱備用，利用ELISA試劑盒集中檢測骨代謝指標(biāo)抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)-5b、I型膠原C端肽(CTX)水平。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)后發(fā)生滲漏情況、損傷節(jié)段、致傷原因等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分比較

兩組患者術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6、12個月聯(lián)合組VAS評分均低于PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月BMD測定結(jié)果比較

兩組患者術(shù)前BMD水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6、12個月時聯(lián)合組BMD水平均高于PKP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月傷椎椎體高度比比較

術(shù)前兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后各時間點比較，聯(lián)合組較PKP組椎體增高明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月Cobb角變化結(jié)果統(tǒng)計，術(shù)前兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后各時間點比較，聯(lián)合組較PKP組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4、5。

5 兩組患者術(shù)后再次骨折發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

再次骨折發(fā)生率比較，聯(lián)合組較PKP組再次骨折發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而對于不良反應(yīng)發(fā)生率方面，聯(lián)合組較PKP組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

6 兩組患者術(shù)前，1、3、6、12個月血清TRACP-5b與CTX水平變化比較

術(shù)前和術(shù)后1個月，聯(lián)合組與PKP組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6、12個月兩組數(shù)據(jù)比較，聯(lián)合組較PKP組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7、8。

表1 兩組患者一般資料比較

組別致傷原因摔傷高處墜落傷道路交通傷其他PKP組(n=48)37452聯(lián)合組(n=54)42624P值0.508

表2 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月VAS評分比較

表3 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月BMD測定結(jié)果比較

表4 兩組患者術(shù)前，術(shù)1、3、6、12個月傷椎椎體高度比比較

表5 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月Cobb角變化比較

表6 兩組患者術(shù)后再次骨折和不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

表7 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月血清TRACP-5b水平比較(ng/mL)

表8 兩組患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個月CTX水平比較(ng/mL)

討 論

1 PKP臨床特點和療效分析

OVCF在中老年人中多發(fā)，隨著年齡因素的影響以及我國社會老齡化的不斷推進，OVCF的發(fā)病率正在逐漸上升。骨質(zhì)疏松是一種慢性骨代謝異常疾病，波及全身骨骼系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為骨量下降、骨鈣含量減少、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，從而造成骨骼脆性明顯升高，極易發(fā)生骨折，尤其在脊柱骨折方面表現(xiàn)明顯[3]。胸腰段作為全段脊柱應(yīng)力集中節(jié)段，在受到外力作用時，對于骨質(zhì)疏松患者的脊柱，任何彎腰、側(cè)方屈曲、輕微撞擊等均可造成OVCF，因此胸腰段脊柱是OVCF發(fā)生率最高的部位[4]。該病女性多發(fā)，尤其是絕經(jīng)后女性，其發(fā)生OVCF風(fēng)險增加，具體機制尚不明朗[5]。但據(jù)相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果顯示，骨量丟失超過1/5，發(fā)生骨折的風(fēng)險就會明顯增加[6]。PKP作為微創(chuàng)手術(shù)，在治療OVCF方面發(fā)揮了重要作用，較之非手術(shù)治療方案，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可精準(zhǔn)短時間內(nèi)緩解患者疼痛癥狀，療效確切穩(wěn)定[7-11]。在PKP治療過程中，將骨水泥注入骨折椎體，使傷椎骨質(zhì)得到強化，迅速緩解骨折引起的疼痛，但強化后的損傷椎體會在上下相鄰椎體間形成強度差異點，在相關(guān)PKP術(shù)后再發(fā)骨折的研究中顯示，鄰近椎體更易骨折[12-14]。PKP雖可迅速緩解骨折引起的疼痛，但骨質(zhì)疏松引起的疼痛卻無法明顯緩解，因此，骨質(zhì)疏松藥物術(shù)后配合相關(guān)治療在OVCF的處理中更為重要。

2 唑來膦酸在OVCF治療方面的應(yīng)用

在骨質(zhì)疏松的藥物治療方面，雙膦酸鹽已作為一線用藥在臨床上得到應(yīng)用，目前已發(fā)展到第三代雙膦酸鹽制劑，該類藥物可明顯抑制骨質(zhì)疏松患者骨吸收過程，而唑來膦酸就是其中一種。唑來膦酸進入機體后會在骨轉(zhuǎn)化活躍部位聚集，通過結(jié)合骨骼表面的羥基磷灰石，阻斷了甲羥戊酸代謝途徑的關(guān)鍵酶，作用于破骨細胞，從而促進其凋亡，增加成骨細胞作用，使骨形成趨向正向[15]。相關(guān)研究顯示，唑來膦酸可促進骨髓間質(zhì)干細胞增生并分化為成骨細胞，提高骨骼系統(tǒng)中骨小梁數(shù)量，促進編織骨的分化，維持編織骨體積，提高骨痂機械強度，從而起到增強骨密度的作用，在預(yù)防再次骨折方面至關(guān)重要[16]，Kachnic等[17]的研究證明了這一點。

3 PKP聯(lián)合唑來膦酸治療OVCF療效分析

本研究在前人研究的基礎(chǔ)上，通過對兩者聯(lián)合治療后的多項療效評價指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，并對血清骨代謝指標(biāo)進行測定，進一步探索兩者的作用效果。從結(jié)果數(shù)據(jù)分析，入組患者在性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在傷椎情況分析方面，兩組患者在T12與L1受傷統(tǒng)計中最多，這與既往研究結(jié)果一致，OVCF多發(fā)于脊柱胸腰段。在VAS評分、BMD測定、傷椎椎體高度比、Cobb角變化方面對比，均表現(xiàn)為聯(lián)合組較之PKP組臨床療效顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，從而說明PKP術(shù)后加用唑來膦酸意義顯著。在對再次骨折和不良反應(yīng)的評價中，筆者發(fā)現(xiàn)加用唑來膦酸后再次骨折發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率較PKP組明顯增加，但不良反應(yīng)均表現(xiàn)為輕度發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛等輕微不適，在給予對癥治療后，上述反應(yīng)明顯減輕，對傷椎的后續(xù)恢復(fù)無嚴重妨礙[18]。

在對兩組血清學(xué)骨代謝指標(biāo)的評價方面，TRACP-5b與CTX在術(shù)后3、6、12個月，聯(lián)合組較之PKP組明顯降低，說明OVCF患者在術(shù)后應(yīng)用唑來膦酸治療后，骨代謝降低，減少了骨量流失，更大限度地促使骨質(zhì)趨于正向增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究不足之處：(1)本研究是單中心臨床對比研究,納入的研究指標(biāo)仍較少，雖可從指標(biāo)中較詳盡觀察臨床療效，但對不良反應(yīng)指標(biāo)的研究不夠；(2)所有入組患者均來源于本院就診患者，只能顯示本地區(qū)OVCF臨床療效評價結(jié)果，覆蓋面仍需進一步擴展；(3)未來研究需要進一步采用多中心研究對比，分析影響臨床療效的多因素作用。綜上所述，唑來膦酸可明顯提高OVCF患者行PKP術(shù)后臨床療效，長期隨訪效果顯著，值得在臨床一線治療中推廣。