劉 濤，胡三保

鎖骨骨折是臨床常見的骨折類型，鎖骨中段是最常見的骨折部位，多由道路交通傷、摔傷、運動傷等引起，骨折發(fā)生后患者主要表現(xiàn)為骨折處明顯腫脹、畸形、皮下淤血，活動肩關(guān)節(jié)時有明顯的疼痛感[1-2]。目前臨床上治療鎖骨骨折主要采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療具有經(jīng)濟、簡單易行等特點，過往多采用此類治療方式，但有研究報道顯示非手術(shù)治療鎖骨骨折可能會出現(xiàn)骨不愈合、肩部肌肉部分功能受損等嚴重并發(fā)癥[3-4]。隨著近年來手術(shù)方法愈加成熟，手術(shù)逐漸成為鎖骨骨折主流的治療方式。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和重建鋼板內(nèi)固定是臨床上治療鎖骨骨折的常用方式，均有較好的臨床療效[5-6]，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定是近年來興起的一項微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快等特點[7]。本研究旨在探討鎖定加壓鋼板、重建鋼板及微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的療效，以進一步分析三種術(shù)式的臨床應(yīng)用價值，為臨床治療鎖骨骨折提供參考。

臨床資料

1 一般資料

選擇2016年12月—2018年1月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院治療的鎖骨骨折患者127例。男性78例，女性49例；道路交通傷51例，摔傷36例，運動傷40例。納入標準：(1)通過患者的臨床癥狀和影像學檢查確診為鎖骨骨折；(2)均為鎖骨中段骨折；(3)均為新鮮骨折；(4)患者自愿接受手術(shù)治療；(5)均符合相關(guān)手術(shù)的適應(yīng)證；(6)患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)病理性骨折者；(2)合并有其他部位骨折者；(3)合并有骨腫瘤、凝血功能障礙者；(4)隨訪時間少于6個月者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為鎖定加壓鋼板組(n=43)、重建鋼板組(n=38)和微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板組(n=46)。鎖定加壓鋼板組男性27例，女性16例;年齡18～62歲，平均43.65歲；致傷原因：道路交通傷19例，摔傷11例，運動傷13例；Robinson分型：2B1型20例，2B2型23例。重建鋼板組男性23例，女性15例；年齡19～60歲，平均42.48歲；致傷原因：道路交通傷15例，摔傷12例，運動傷11例；Robinson分型：2B1型16例，2B2型22例。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板組男性28例，女性18例；年齡18～64歲，平均43.11歲；致傷原因：道路交通傷17例，摔傷13例，運動傷16例；Robinson分型：2B1型19例，2B2型27例。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會審批，倫理審批號為2015年倫審(第A013號)。

2 手術(shù)方法

鎖定加壓鋼板組采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，頸叢神經(jīng)麻醉，常規(guī)消毒，在患者骨折鎖骨上緣作一2～3cm的切口，清理血腫，顯露骨折部位，對骨折部位進行復位后采用克氏針固定，選擇合適的鎖定加壓鋼板，通過皮下隧道放置于骨折部位前上方，選取合適的螺釘，在對應(yīng)的位置作好切口后置入，確定固定效果較好后清理傷口，逐層縫合。重建鋼板組采用重建鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，頸叢神經(jīng)麻醉，常規(guī)消毒，沿患者骨折鎖骨上緣作一6～8cm的弧形切口，清理血腫，對骨折部位進行復位，根據(jù)患者鎖骨的形態(tài)選擇合適的重建鋼板內(nèi)固定，確定固定效果較好后清理傷口，逐層縫合。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，頸叢神經(jīng)麻醉，常規(guī)消毒，在沿鎖骨走行的骨折兩端分別作2cm切口，采用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜之間作一隧道，沿隧道插入鋼板，將鋼板放置在鎖骨上方或前方，固定螺釘1枚，調(diào)整鋼板位置保證骨折兩端各有2～3枚螺釘，于內(nèi)側(cè)再上1枚螺釘，骨折對位不滿意者可使用剝離器進行撬拔復位，確定固定效果較好后清理傷口，逐層縫合。

3 觀察指標

3.1 手術(shù)指標 比較三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和骨折愈合時間。

3.2 肩關(guān)節(jié)功能評估 術(shù)后6個月采用肩關(guān)節(jié)功能Neer評分評估患者的肩關(guān)節(jié)功能，Neer評分主要包括疼痛、功能、運動范圍、解剖四個方面，總分為100分，得分越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 血清炎癥因子檢測 術(shù)前、術(shù)后1d抽取所有患者的空腹靜脈血3mL，以3 000r/min的轉(zhuǎn)速分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中白介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平。試劑盒均購于上海恒遠生物科技有限公司，嚴格參照試劑盒中的操作指南進行相關(guān)操作。

3.4 生活質(zhì)量評估 術(shù)后6個月根據(jù)SF-36生活質(zhì)量評估量表評價三組患者的生活質(zhì)量。SF-36主要包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康這8個領(lǐng)域，每個領(lǐng)域均可根據(jù)原始得分換算為百分制得分，公式為：百分制得分=(原始得分-該領(lǐng)域可能最低得分)/(該領(lǐng)域可能最高得分-該領(lǐng)域可能最低得分)×100，各個領(lǐng)域的得分越高代表了該領(lǐng)域的狀況越好。

3.5 并發(fā)癥 記錄三組患者在術(shù)后出現(xiàn)的各類并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 三組患者手術(shù)指標比較

三組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板組的術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間少于鎖定加壓鋼板組和重建鋼板組，鎖定加壓鋼板組的術(shù)中出血量、住院時間和骨折愈合時間均少于重建鋼板組(P<0.05)。見表1。

2 三組患者肩關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后6個月三組患者的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

3 三組患者血清炎癥因子比較

術(shù)前三組患者血清IL-1、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1d 三組患者血清IL-1、TNF-α水平均明顯上升(P<0.05)，術(shù)后1d 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板組的血清IL-1、TNF-α水平低于鎖定加壓鋼板組和重建鋼板組，鎖定加壓鋼板組的血清IL-1、TNF-α水平低于重建鋼板組(P<0.05)。見表3。

4 三組患者生活質(zhì)量比較

三組患者術(shù)后6個月的生活質(zhì)量各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

5 三組患者并發(fā)癥比較

鎖定加壓鋼板組患者術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染，1例肩關(guān)節(jié)活動受限，1例皮膚感覺障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%(3/43)；重建鋼板組患者術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染，2例肩關(guān)節(jié)活動受限，1例皮膚感覺障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%(5/38)；微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板組患者出現(xiàn)1例肩關(guān)節(jié)活動受限，1例皮膚感覺障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(2/46)。三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后三組患者獲得的隨訪時間分別為：(8.37±2.03)個月、(8.78±2.45)個月、(8.42±2.16)個月，三組患者隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，隨訪期間三組患者均未出現(xiàn)鋼板斷裂、螺釘松動等現(xiàn)象。

表1 三組患者手術(shù)指標比較

與鎖定加壓鋼板組比較:#P<0.05；與重建鋼板組比較:*P<0.05

表2 三組患者術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

表3 三組患者血清炎癥因子比較

與術(shù)前比較：△P<0.05；與鎖定加壓鋼板組比較：#P<0.05；與重建鋼板組比較：*P<0.05

表4 三組患者術(shù)后6個月生活質(zhì)量評分比較分)

討 論

鎖骨是胸骨柄與肩峰之間連接上肢與軀干的S型骨性支架，起到將上肢應(yīng)力傳遞至軀干的重要作用，由于鎖骨位于皮下、表淺，易受到外界暴力的直接損傷，進而導致骨折[8-9]。鎖骨骨折患者以往多采用非手術(shù)的方式進行治療，然而隨著近年來鎖骨骨折的致傷原因發(fā)生了明顯的變化，由過去的摔傷逐漸轉(zhuǎn)為道路交通傷和極限運動傷，患者的軟組織損傷更為嚴重，骨折穩(wěn)定性下降更加明顯，非手術(shù)治療難以達到滿意的效果[10-11]。鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨骨折的經(jīng)典方式，常見的術(shù)式有重建鋼板內(nèi)固定和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，其中重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)切口較大，骨膜剝離的范圍較廣，患者術(shù)后恢復慢，與之相比鎖定加壓鋼板內(nèi)固定切口較小，且對骨折端周圍軟組織破壞較小[12-13]。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)是一項較新的技術(shù)，近年來廣泛運用于各類骨折手術(shù)中，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定的出現(xiàn)使得傳統(tǒng)的復位、堅強內(nèi)固定轉(zhuǎn)變?yōu)闃蚪邮缴锪W固定，具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點，可有效保護骨折處周圍軟組織血運，確保骨折部分的血液供應(yīng)，且不損傷鎖骨上皮神經(jīng)，利于患者恢復[14]。

在本次研究中，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板組的術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間明顯少于鎖定加壓鋼板組和重建鋼板組。這說明微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定具有術(shù)中出血量少、患者恢復快的特點，這主要是因為該術(shù)式手術(shù)切口較小，而且對骨折端的骨膜及周圍軟組織造成的損傷很小，因此其術(shù)中出血量較少，患者恢復更快。而術(shù)后6個月三組患者的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義，提示從治療后的中期效果看，三種手術(shù)方式均有較好的臨床療效，可有效改善患者的肩關(guān)節(jié)功能。在外科手術(shù)中，手術(shù)切口、術(shù)中牽拉和生物材料的置入均會誘發(fā)和加劇機體的炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)炎癥應(yīng)激[15]。IL-1具有廣泛生物學活性，其主要有IL-1α和IL-1β兩種存在形式， IL-1α和IL-1β均參與了機體的炎癥反應(yīng)[16-17]。TNF-α是常見的炎癥因子，其本身具有炎性調(diào)節(jié)作用，并且可誘導IL-6、IL-8等炎性因子分泌，進一步加重炎癥反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d三組患者血清IL-1、TNF-α水平均明顯上升，但術(shù)后1d微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板組的血清IL-1、TNF-α水平低于鎖定加壓鋼板組和重建鋼板組。這說明微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定對鎖骨骨折患者造成的炎癥應(yīng)激程度更小，這可能是因為該術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷更小，進而利于降低機體的應(yīng)激程度。鎖骨具有支持肩胛骨、固定上肢的作用，是上肢骨中唯一與軀干連接的骨，對于上肢運動起到關(guān)鍵作用，鎖骨發(fā)生骨折后患者的上肢活動度受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[19-20]。本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后6個月的生活質(zhì)量各項評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明三種手術(shù)方法均可較好地改善患者的生活質(zhì)量，這可能與三種手術(shù)均具有明顯的臨床療效有關(guān)。三組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低，且各組比較差異無統(tǒng)計學意義。三組隨訪過程中均未出現(xiàn)鋼板斷裂、螺釘松動等現(xiàn)象，說明三種手術(shù)方法安全性相當。值得注意的是，本研究隨訪時間較短，未能對三種手術(shù)的遠期療效進行比較，在后續(xù)的研究中應(yīng)加長隨訪時間，以更全面地比較三種手術(shù)的優(yōu)劣性。

綜上所述，鎖定加壓鋼板、重建鋼板及微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折安全有效，改善患者的生活質(zhì)量，然而微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中出血量少、術(shù)后炎癥應(yīng)激程度小、患者恢復快，與其他兩種手術(shù)方式比較具有一定的優(yōu)勢。在符合手術(shù)適應(yīng)證的前提下，臨床可優(yōu)先采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折。