殷 翔，劉明永，劉佰易，劉瑤瑤，劉 鵬，趙建華

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈不正常凝結(jié)的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓易脫落成為栓子而形成肺栓塞，可發(fā)生在各類手術(shù)之后。腰椎融合術(shù)是治療腰椎疾病的一項(xiàng)基本技術(shù)，通過(guò)手術(shù)使腰椎各椎體之間發(fā)生骨性融合，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性[1]。腰椎融合術(shù)具有植骨融合率高、療效確切、并發(fā)癥少、安全可靠等優(yōu)勢(shì)，但腰椎融合術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后臥床時(shí)間亦相對(duì)延長(zhǎng)，因此DVT形成的可能性增加[2]。而下肢DVT形成嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)甚至引起致命的肺梗死[3]。本研究通過(guò)對(duì)接受腰椎融合術(shù)患者術(shù)后早期(術(shù)后2周內(nèi))并發(fā)DVT的影響因素進(jìn)行分析，探討DVT形成的主要影響因素。

臨床資料

1 一般資料

2015年7月—2018年6月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院脊柱外科行腰椎融合術(shù)治療患者165例， 其中男性76例，女性89例；年齡55～78歲，平均64.0歲。病程2.9～20年，平均3.5年。其中胸腰段骨折19例，腰椎間盤突出癥56例，腰椎滑脫癥34例，腰椎管狹窄癥51例，腰椎內(nèi)固定翻修術(shù)5例。均于全身麻醉下手術(shù)，患者手術(shù)操作均由技術(shù)熟練的醫(yī)師完成。本研究所有患者知情同意，自愿參與本研究。

2 納入指標(biāo)

DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和(或)大腿內(nèi)側(cè)有壓痛，且經(jīng)過(guò)雙下肢的血管多普勒彩超檢查有下列情況： 靜脈管腔不能壓閉；管腔內(nèi)為低回聲或無(wú)回聲；脈沖多普勒顯示無(wú)血流或頻譜不隨呼吸變化；血栓段靜脈內(nèi)完全無(wú)血流信號(hào)或者僅探及少量血流信號(hào)。術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：腰椎融合節(jié)段數(shù)；手術(shù)時(shí)間；是否輸血。術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后臥床時(shí)間，一般術(shù)后2～4d取掉引流管后即可囑患者在使用輔助支具適當(dāng)下床活動(dòng)行康復(fù)鍛煉，并行雙下肢多普勒彩超檢查；是否使用低分子肝素抗凝；術(shù)后均預(yù)防性予以物理抗凝(穿戴抗血栓壓力帶和下肢氣壓泵)治療[4]。

3 方法

術(shù)后發(fā)生DVT患者21例作為DVT組，其余144例患者作為非DVT組，對(duì)兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、高血壓和糖尿病的患病情況、血清甘油三酯(TG)水平、凝血四項(xiàng)、D-二聚體、是否使用抗凝藥、是否輸血、手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、融合節(jié)段數(shù))、臥床時(shí)間等一般資料進(jìn)行回顧性分析，以探究DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。出現(xiàn)臨床癥狀的DVT患者請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診并予對(duì)癥處理，無(wú)臨床癥狀的下肢DVT患者則給予1次/d皮下注射4 000U的低分子肝素鈉(意大利 ALFA)治療。

4 檢驗(yàn)指標(biāo)

早晨空腹采集靜脈血2.0mL，將其緩慢沿著試管壁注入有0.2mL枸櫞酸鈉的真空抗凝管中，馬上顛倒且充分混合均勻，以3 000r/min離心12min，分離血漿[5]，采用凝固法檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血活酶時(shí)間(TT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體水平。全部檢測(cè)步驟和儀器均嚴(yán)格按照儀器(沃芬公司ACLTOP 700)及試劑使用標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明規(guī)范操作。 術(shù)前血液檢查指標(biāo)：(1)術(shù)前凝血四項(xiàng)包括PT(正常范圍8.8～12.8s)、TT(正常范圍12～18s)、APPT(正常范圍28～42s)、FIB(正常范圍2.0～4.4g/L)，將PT、APPT、TT縮短和FIB升高視為陽(yáng)性；(2)D-二聚體>0.5mg/L為陽(yáng)性[6]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行單因素χ2分析得出其中相關(guān)性因素，再進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，得出獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 腰椎融合術(shù)患者一般資料分析

165例腰椎融合患者中術(shù)后有下肢DVT形成21例，發(fā)生率為12.7%，其中男性9例，女性12例。經(jīng)多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，下肢DVT形成患者血栓均位于小腿遠(yuǎn)端，主要癥狀為小腿后方疼痛及腫脹，體征有局部壓痛及Homans征陽(yáng)性。見(jiàn)表1。

2 腰椎融合術(shù)后并發(fā)下肢DVT的單因素分析

所有患者分組后各指標(biāo)經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示：年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、TG水平、是否輸血和臥床時(shí)間等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DVT組明顯高于非DVT組，即這些指標(biāo)和腰椎融合術(shù)后發(fā)生下肢DVT有相關(guān)性。見(jiàn)表1、2。

3 腰椎融合術(shù)后患者并發(fā)DVT的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析對(duì)腰椎融合術(shù)后患者下肢DVT形成有顯著性影響的因素，引入多因素Logistic回歸模型，并進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示：年齡≥70 歲、BMI≥24kg/m2、輸血、臥床時(shí)間≥5d、TG水平增高是老年腰椎融合術(shù)患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。其中各因素的 RR值分別為6.013、4.531、3.250、3.068、4.734。見(jiàn)表3。

4 兩組患者凝血情況比較

比較分析術(shù)后兩組患者間血小板、PT和D-二聚體所測(cè)值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表1 腰椎融合術(shù)患者一般資料分析(n)

表2 腰椎融合術(shù)后并發(fā)DVT單因素分析(n)

組別手術(shù)時(shí)間<2h2^3h≥3hTG(mmol/L)<1.7≥1.7輸血(有/無(wú))使用抗凝藥(有/無(wú))臥床時(shí)間<3d4^5d≥5dDVT組(n=21)261341713/87/142613非DVT組(n=144)1865611053946/9842/102326250χ2值7.50127.8608.0220.6696.780P值0.0240.0090.0040.4260.039

表3 腰椎融合術(shù)后患者并發(fā)DVT多因素Logistic回歸分析

表4 兩組患者凝血情況比較

討 論

靜脈血流緩慢、管壁內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)是公認(rèn)的血栓形成的三大病理基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，下肢DVT好發(fā)于高齡、體弱、嚴(yán)重骨折患者，是骨科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7]。脊柱外科手術(shù)患者以老年人居多，且其體質(zhì)較中青年患者有一定差距，合并其他較多病癥，當(dāng)患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，易造成下肢血流緩慢，從而血流淤滯，導(dǎo)致下肢血管腔阻塞[8]，進(jìn)而增加下肢DVT的發(fā)生率。腰椎融合術(shù)存在麻醉和手術(shù)本身帶來(lái)的創(chuàng)傷和失血，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位對(duì)下腔靜脈、髂靜脈和股靜脈的壓迫促使DVT形成[9]。腰椎融合術(shù)后發(fā)生下肢DVT的診斷主要是結(jié)合臨床癥狀、體征及多普勒彩超等常規(guī)必要的檢查手段[10]。如患者出現(xiàn)下肢腫脹或疼痛，或不敢主動(dòng)做踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，應(yīng)警惕DVT發(fā)生的可能。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議的擇期脊柱手術(shù)的DVT預(yù)防指南為：(1)除早期、持續(xù)活動(dòng)外，對(duì)沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素的患者無(wú)需常規(guī)采取血栓預(yù)防措施；(2)對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者可采取下列任意一種預(yù)防措施：術(shù)后單用低劑量普通肝素，單用低分子量肝素，或單用物理方法如下肢充氣加壓裝置等，對(duì)有多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者推薦聯(lián)合使用肝素和物理方法[11]。

本研究納入的165例行腰椎融合術(shù)后患者發(fā)生DVT 21例，發(fā)生率為12.7%。經(jīng)多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，所有下肢DVT形成患者血栓均位于小腿遠(yuǎn)端。主要癥狀為小腿后方疼痛及腫脹，有局部壓痛及Homans征陽(yáng)性。所有患者分組后各指標(biāo)經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示：年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、TG水平、是否輸血和臥床時(shí)間等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DVT組的發(fā)病率明顯高于非DVT組，即這些指標(biāo)和腰椎融合術(shù)后發(fā)生下肢DVT有相關(guān)性。利用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析顯示：年齡≥70歲、BMI≥24kg/m2、輸血、臥床時(shí)間≥5d、TG水平增高是老年腰椎融合術(shù)患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素。而術(shù)后兩組患者間血小板、PT和D-二聚體所測(cè)值進(jìn)行比較分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，高齡、BMI≥24kg/m2、輸血、臥床時(shí)間≥5d、TG水平增高等是老年腰椎融合術(shù)患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的高危因素，在臨床工作中應(yīng)充分重視具有高危因素的患者，及時(shí)給予針對(duì)性治療，以防血栓脫落進(jìn)入肺或大腦等重要臟器。首先進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，并且術(shù)后要嚴(yán)密觀察雙下肢情況，及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉并機(jī)械性預(yù)防DVT[12]。在采取術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后穿戴抗血栓壓力帶、下肢氣壓治療泵等物理預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期充分的鎮(zhèn)痛治療也是減少下肢DVT形成的關(guān)鍵[13]。同時(shí)在物理預(yù)防措施得當(dāng)?shù)那疤嵯?，物理預(yù)防與抗凝藥物預(yù)防下肢DVT的療效相當(dāng)[14]。必要時(shí)行多普勒超聲檢查有無(wú)DVT發(fā)生，并依據(jù)檢查結(jié)果給予及時(shí)治療，以避免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。