林稱心，李光智

(海南省中醫(yī)院，?？?70203)

糖尿病是由遺傳、環(huán)境等多因素共同作用的慢性代謝性疾病,隨著病程的進(jìn)展，可出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)等并發(fā)癥，導(dǎo)致視物模糊、視功能下降，甚至失明，是糖尿病患者致殘的主要原因之一[1]。如何預(yù)防并延緩DR的發(fā)生、發(fā)展是治療糖尿病的首要任務(wù)之一[2]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，DR屬于“雀目”“內(nèi)障”范疇，素體腎虛是其病變的根本，治則以扶正固本、益氣養(yǎng)陰為法[3]。但目前對(duì)于中藥治療DR的研究多集中于癥狀改善情況的觀察，對(duì)其作用機(jī)制的探討較少。2016年10月～2017年10月，我們觀察了胰島素聯(lián)合參芪地黃湯治療DR的療效及對(duì)患者血清C肽、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期海南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的DR患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》第八版[4]制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合第三屆全國(guó)眼底病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的DR診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)；③符合《中醫(yī)臨床診療指南》中消渴病診斷，證屬氣陰兩虛型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊類型的糖尿病或糖尿病合并妊娠；②合并胰腺疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病；③合并嚴(yán)重腎臟疾病，血肌酐>1.5 mg/dL；④合并嚴(yán)重高脂血癥，TC>300 mg/dL或TG>600 mg/dL；⑤長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神病藥物、糖皮質(zhì)激素或類似藥物；⑥排除自身免疫性疾病或其他各種原因引起的眼病。共選取DR患者100例，以隨機(jī)分配的方式分為兩組各50例。觀察組男29例、女21例，年齡(57.6±10.1)歲，糖尿病病程 (10.6±4.8)年，DR Ⅰ期14例、Ⅱ期19例、Ⅲ期17例。對(duì)照組男26例、女24例，年齡(55.2±10．3)歲，糖尿病病程(9.1±5.5)年，DR Ⅰ期12例、Ⅱ期20例、Ⅲ期18例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用胰島素進(jìn)行常規(guī)治療，并嚴(yán)格控制飲食，配合運(yùn)動(dòng)療法治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予參芪地黃湯口服治療。參芪地黃湯組成為太子參20 g、黃芪20 g、熟地黃15 g、山藥10 g、枸杞子15 g、山萸肉15 g、澤瀉10 g、丹皮10 g、茯苓20 g、決明子10 g、甘草6 g，每日1劑，水煎2次，早晚溫服，連續(xù)治療12周。

1.3 視力及眼底檢查方法 治療前后，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查視力；采用裂隙燈檢查眼底并評(píng)分，分值越高表示眼底損傷越重。

1.4 DR療效判定方法 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中DR的療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效為眼底出血滲出、微血管瘤中有2項(xiàng)及以上癥狀減少，視力≥1.0；有效為眼底出血滲出、微血管瘤有1項(xiàng)及以上癥狀減少，視力提高≥2行；無(wú)效為未達(dá)上述要求或病情惡化。

1.5 血清C肽、HbA1c檢測(cè)方法 分別于治療前后取患者空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清檢測(cè)C肽、HbA1c，并于餐后2 h再次抽血檢測(cè)C肽。C肽采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，HbA1c采用高壓液相色譜法檢測(cè)；C肽檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所，HbA1c檢測(cè)試盒購(gòu)自日本日立株式會(huì)社，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后視力及眼底檢查評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后視力及眼底檢查評(píng)分比較

2.2 兩組DR療效比較 觀察組顯效9例、有效35例、無(wú)效6例、總有效率88%，對(duì)照組顯效7例、有效30例、無(wú)效13例、總有效率74%，觀察組DR療效的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后血清C肽、HbA1c水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清C肽、HbA1c水平比較

3 討論

微血管病變是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是引起糖尿病患者致殘、死亡的重要原因。糖尿病微血管病變主要累及腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)，其發(fā)生與糖尿病病程、血糖控制不佳密切相關(guān)[5]。長(zhǎng)期高血糖可使胰島β細(xì)胞逐漸凋亡，殘留胰島β細(xì)胞功能也下降，晚期糖基化終末產(chǎn)物的聚積導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變加重[6]；此外，脂質(zhì)代謝紊亂、炎性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激反應(yīng)等也參與DR的發(fā)病過(guò)程。因此，在對(duì)DR進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)以控制血糖為基石，在控制飲食、運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上給予降糖藥物治療[7]。

胰島素是降糖效果確切的蛋白質(zhì)激素，可替代內(nèi)源性胰島素的作用，調(diào)節(jié)糖、脂、蛋白質(zhì)代謝[8]；但應(yīng)用時(shí)需要患者掌握一定的注射技術(shù)，還可能引起注射部位疼痛、硬結(jié)，給患者的日常生活和工作造成一定的不便[9]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在代謝性疾病治療中的作用受到重視。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為糖尿病屬于“消渴”范疇，病程日久耗氣傷陰，可致精血虧虛、視物模糊，可形成“雀目”“內(nèi)障”等變證；素體腎虛是其病變根本，治則以扶正固本、補(bǔ)腎益精為法[10]。

本研究中自擬的參芪地黃湯方，由六味地黃湯化裁而來(lái)；方中以太子參、黃芪共為君藥，功擅益氣養(yǎng)陰、扶正固本；熟地黃為臣藥，可補(bǔ)腎、益精、填髓；佐以山藥補(bǔ)益脾胃，枸杞子、山萸肉補(bǔ)益肝腎、固澀精氣，澤瀉、茯苓利水滲濕、益脾和胃，丹皮清熱涼血、活血消癥，決明子清熱明目、潤(rùn)腸通便；甘草為使藥，調(diào)和全方。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清肝明目之功效。本研究采用參芪地黃湯輔助治療者，治療后總有效率高于單用胰島素治療者，視力改善幅度大于單用胰島素治療者，眼底檢查評(píng)分低于單用胰島素治療者。這提示，在胰島素控制血糖的基礎(chǔ)上給予參芪地黃湯方治療，有利于改善患者的視力，延緩DR的病程進(jìn)展，具有更好的臨床療效。

C肽是由胰島β細(xì)胞分泌的肽類物質(zhì)，與胰島素具有共同的前體，但C肽不易被肝臟降解，因此血清C肽水平直接反映胰島素水平，是評(píng)價(jià)胰島β細(xì)胞功能的常用指標(biāo)[11]。HbA1c是紅細(xì)胞血紅蛋白與糖類結(jié)合的產(chǎn)物，與血糖高低密切相關(guān)，但比血糖指標(biāo)更加穩(wěn)定[12]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療后空腹血清C肽、HbA1c水平降低、餐后2 h C肽水平升高。這一結(jié)果提示，在胰島素控制血糖的基礎(chǔ)上，給予參芪地黃湯方治療更有利于控制血糖、改善胰島β細(xì)胞功能。這可能是由于方中太子參、黃芪可提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善機(jī)體免疫功能，進(jìn)而改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；熟地黃可促進(jìn)血壓平穩(wěn)下降，提高細(xì)胞免疫功能；山萸肉、枸杞子可調(diào)節(jié)免疫，降低血糖、血脂[13～15]。

綜上所述，DR患者在胰島素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合參芪地黃湯口服治療，可顯著提高患者視力、改善眼底，臨床效果明顯；該作用可能與其輔助調(diào)控血糖，改善胰島β細(xì)胞功能有關(guān)。