——姚 瑤 陳冬林 李 妙 王 敏 鄒 茜

有研究表明，在醫(yī)患關(guān)系中，僅46.4%的患者表示信任醫(yī)生[1]?；颊咝湃味热笔д龂?yán)重沖擊著醫(yī)療服務(wù)?；颊咝湃味仁腔颊哌M(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量感知、獲得滿意從而采取行為意向等的前提。由于患者認(rèn)知能力、行為習(xí)慣、思維方式、過往經(jīng)驗等影響，患者在評價過程中會表現(xiàn)出片面理性、間接理性和適應(yīng)性短視理性等，所提供的評價信息會對其真實想法有所修正，屬于有限理性判斷[2]?；诖耍狙芯繌幕颊哂邢蘩硇?、患者信任度兩方面構(gòu)建基于有限理性的患者信任度評價量表，并對其信度、效度進(jìn)行評價，旨在為科學(xué)、準(zhǔn)確地評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 量表編制

在前期研究[2]中，課題組梳理了國外已有信任量表，如患者信任量表、維克森林醫(yī)師信任量表、患者信任行為與態(tài)度量表等[2-6]。這些量表分別使用單個或幾個條目來進(jìn)行醫(yī)患信任評估。但它們均未考慮到患者的有限理性特征。因此，課題組對有限理性、個體行為及其兩者之間關(guān)系的國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步梳理，在借鑒上述研究基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)公立醫(yī)院現(xiàn)狀和住院患者人群特征，構(gòu)建了包含13個維度、33個條目的評價量表。有限理性維度包括認(rèn)知能力、信息掌握、環(huán)境、隨機(jī)變量；患者信任維度包括溝通能力、技術(shù)能力、關(guān)愛、公平、誠實、隱私、信息支持；總體評價維度包括患者整體感知與行為意向。為規(guī)避有限理性等敏感字眼，確保調(diào)查的樣本數(shù)據(jù)可以真實反映患者的心理動態(tài)，本研究將量表稱為“患者信任調(diào)查問卷”。采用李克特量表五級評分法，非常同意、同意、不同意也不反對、不同意、非常不同意分別賦予5、4、3、2、1分。

表1臨界比值分析結(jié)果

題項高分組均值標(biāo)準(zhǔn)差低分組均值標(biāo)準(zhǔn)差P1.醫(yī)患關(guān)系和諧5.0000.0003.5000.6390.0002.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范5.0000.0003.5610.5850.0003.醫(yī)患互相信任5.0000.0003.7120.5190.0004.了解就診科室5.0000.0003.1820.7630.0005.了解就診流程5.0000.0003.3640.6940.0006.了解花費(fèi)時間4.9850.1232.9700.8030.0007.媒體報道影響4.8790.3293.1360.5790.0008.惠民醫(yī)療政策5.0000.0003.4850.6850.0009.衛(wèi)生干凈整潔5.0000.0003.1060.9140.00010.個人財物安全5.0000.0003.1360.7620.00011.通訊功能通暢5.0000.0003.0910.9400.00012.入院告知詳細(xì)5.0000.0003.6520.5680.00013.信息獲取充分5.0000.0003.7580.4320.00014.病情描述充分5.0000.0003.6210.6020.00015.醫(yī)患溝通順暢5.0000.0003.6360.5980.00016.醫(yī)生從不誤導(dǎo)5.0000.0003.6210.5190.00017.提供不同方案5.0000.0003.6670.5360.00018.病情診斷明確5.0000.0003.6970.4630.00019.治療方法有效5.0000.0003.6520.4800.00020.醫(yī)生細(xì)致體貼5.0000.0003.1670.5430.00021.醫(yī)生關(guān)心健康5.0000.0003.1670.5430.00022.醫(yī)生一視同仁4.7270.4492.9850.3720.00023.受到尊重對待4.6820.4692.9700.3490.00024.談話內(nèi)容保密5.0000.0003.7880.4480.00025.隱私受到保護(hù)5.0000.0003.7880.4480.00026.總體放心醫(yī)生5.0000.0003.8330.4140.00027.總體信任醫(yī)院5.0000.0003.8180.5240.00028.總體滿意服務(wù)5.0000.0003.6670.5910.00029.獲得很大幫助5.0000.0003.8030.4370.00030.遵囑服藥治療5.0000.0003.9390.2400.00031.改變不良行為5.0000.0003.8940.3100.00032.推薦您的醫(yī)生5.0000.0003.8330.4500.00033.愿意再次就診5.0000.0003.7730.4570.000

1.2 量表調(diào)研

1.2.1 研究對象 有研究稱，預(yù)試樣本量最好為量表測量題項總數(shù)的5倍～10倍[7]。此次預(yù)調(diào)查共有33個條目，以條目數(shù)的7倍確定所需樣本量，考慮到實際調(diào)查時的樣本脫落問題，同時為方便分組抽樣，本次調(diào)查共選擇廣州市某公立大型三甲綜合醫(yī)院264位住院患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。調(diào)查采用隨機(jī)分層抽樣法，按內(nèi)、外、?？?:1:1在該院住院患者中進(jìn)行抽樣。內(nèi)科包括神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科等；外科包括普通外科、神經(jīng)外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、肝膽外科等；?？瓢▼D產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肛腸科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、皮膚科等。由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)發(fā)放調(diào)查問卷，說明填寫要求，告知患者以匿名方式填寫，并承諾對信息嚴(yán)格保密。若患者在知情告知后不愿配合，或病情嚴(yán)重不能填寫，或存在認(rèn)知障礙無法正常溝通則予以排除。共發(fā)放問卷264份，按缺失項不超過整個問卷的5%作為篩選依據(jù)，最終獲得有效樣本246份，有效回收率為93.2%。

1.2.2 研究方法 采用鑒別度分析、Cronbash's Alpha系數(shù)分析、KMO and Bartlett's Test檢驗、探索性因子分析對條目進(jìn)行分析和篩選，評價條目的區(qū)分性、敏感性、一致性、穩(wěn)定性以及有效性。

1.2.3 統(tǒng)計分析方法 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，采用雙側(cè)概率檢驗。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

246名患者中：男性占43.5%，女性占56.5%；年齡分布較均衡；84.6%為已婚；34.6%為初次就診，65.4%為多次就診；83.3%參加了醫(yī)療保險；50.8%在本市居住，36.6%在省內(nèi)其他縣市居住，12.6%在省外居??；63.4%為高中及以下文化，34.5%為大專本科及以上文化。

2.2 鑒別度分析

鑒別度分析主要用于判別量表條目是否具有區(qū)別調(diào)查對象能力的功能，一般采用25%～33%分組法，其中以27%作為分組時所得到的鑒別度可靠性最大[7]。本次調(diào)查共回收246份問卷，選擇總分得分前27%(66人)和得分后27%(66人)作為高低分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗計算高低兩組調(diào)查對象在各條目平均數(shù)的差異顯著性，并刪除未達(dá)到顯著性的條目。結(jié)果顯示，所有條目高低分組差異檢驗均達(dá)到P<0.05的顯著水平，說明所有條目均具有良好的鑒別度，可予以保留，進(jìn)行下一步分析。見表1。

表2各維度信度分析結(jié)果

維度題項題目數(shù)量(條)Cronbach'sAlpha系數(shù)總量表Q1-Q33330.960認(rèn)知能力Q1-Q330.851信息掌握Q4-Q630.840隨機(jī)變量Q7-Q820.710環(huán)境Q9-Q1130.839信息支持Q12-Q1320.743溝通能力Q14-Q1520.831誠實Q16-Q1720.850技術(shù)能力Q18-Q1920.933關(guān)愛Q20-Q2120.889公平Q22-Q2320.925隱私Q24-Q2520.915整體感知Q26-Q2940.851行為意向Q30-Q3340.868

表3因子分析

量表維度旋轉(zhuǎn)因子解釋方差題項共同度因子載荷旋轉(zhuǎn)成分矩陣有限理性認(rèn)知能力23.33%Q10.7110.742Q20.8030.818Q30.8180.867信息掌握20.05%Q40.7630.760Q50.7210.550Q60.8240.840隨機(jī)變量12.85%Q70.7650.627Q80.8740.815環(huán)境21.79%Q90.7930.851Q100.7780.826Q110.7310.820患者信任信息支持8.78%Q120.8420.644Q130.8810.695溝通能力11.88%Q140.8950.787Q150.8160.652誠實12.51%Q160.8940.778Q170.8460.718技術(shù)能力11.78%Q180.9310.749Q190.9280.736關(guān)愛14.70%Q200.8970.810Q210.9120.851公平15.14%Q220.9260.910Q230.9320.909隱私14.73%Q240.9240.825Q250.9090.818

2.3 信度分析

采用克朗巴赫系數(shù)(Cronbach's α)檢驗量表內(nèi)部一致性信度，結(jié)果顯示，總量表Cronbach's Alpha系數(shù)為0.960，各維度Cronbach's Alpha為0.710～0.933，見表2。另外，“題項刪除時的Cronbach's Alpha值”顯示，刪除某條目后，新α系數(shù)在0.958～0.960變化，變化幅度極小，且均未超過總量表原系數(shù)，說明量表具有較好的內(nèi)部一致性[8]，符合測量要求，各條目均可以保留。

2.4 效度分析

采用KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)和Bartlett's 檢驗對問卷進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度分析，結(jié)果顯示，有限理性分量表KMO 值為0.904，Bartlett球型檢驗P<0.05，信任分量表KMO 值為0.885，Bartlett球型檢驗P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明樣本數(shù)據(jù)充足度高，適合做因子分析。

通過限定抽取共同因素，運(yùn)用主成分分析法提取因子，采用最大變異法進(jìn)行直交轉(zhuǎn)軸，有限理性分量表提取共同因子個數(shù)為4，信任分量表提取共同因子個數(shù)為7。結(jié)果顯示，有限理性量表各條目共同性指標(biāo)值在0.711～0.874，信任度量表各條目共同性指標(biāo)在0.816～0.932，說明條目解釋能力較強(qiáng)，均可以保留。因子分析顯示，符合因素分析條件的因子累計方差貢獻(xiàn)率分別達(dá)78.02%、89.52%，所有條目經(jīng)旋轉(zhuǎn)后均落在所屬因子中，且在各自因子載荷值均大于0.50，證明量表結(jié)構(gòu)效度較好[8]，見表3。

3 結(jié)論

患者信任度被普遍認(rèn)為是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵因素之一?；颊邔︶t(yī)務(wù)人員信任，有助于緩解患者的焦慮不安情緒，為醫(yī)生提供更多的信息，促使患者遵從治療計劃和治療方案，從而提高醫(yī)療服務(wù)效果。目前，國內(nèi)對醫(yī)患信任系統(tǒng)的研究剛剛起步，醫(yī)患信任量表作為定量研究的必備工具仍處于探索階段?；颊咴诰歪t(yī)過程中不可避免地受到自身知識水平、價值觀、過往經(jīng)驗、社會輿論、負(fù)性情緒等影響，容易產(chǎn)生有限理性表現(xiàn)。有限理性作為一種積極的、開放式的、富有啟發(fā)性的理論，已為應(yīng)用數(shù)學(xué)、運(yùn)籌學(xué)、統(tǒng)計決策學(xué)等應(yīng)用和發(fā)展作出了較大貢獻(xiàn)。因此，本研究以多學(xué)科交叉理論研究為基礎(chǔ)，將有限理性理論與患者信任度有效結(jié)合，在大量總結(jié)歸納國內(nèi)外文獻(xiàn)及研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國現(xiàn)有醫(yī)療體系、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系等實際，探索構(gòu)建了基于有限理性的患者信任度本土化評價量表。該量表可為評估患者有限理性、患者信任度及促使積極的患者行為意向提供良好的理論借鑒和實踐依據(jù)，便于采取針對性改善措施，引導(dǎo)患者理性參與醫(yī)療過程，最終提升患者就醫(yī)體驗。