孫明明 邵國益 黃建明 胡根 高林

食管裂孔疝是一種容易被忽視的消化系統(tǒng)常見疾病，是由腹腔內(nèi)組織或臟器經(jīng)橫膈食管裂孔的薄弱缺損區(qū)疝入胸腔所形成［1］。有數(shù)據(jù)顯示，西方國家60歲以上的人群中60%存在食管裂孔疝［2］。在我國食管裂孔疝的檢出率較低，為3%～5%［3］，主要受限于認(rèn)知度不高和診斷水平較低。值得注意的是，隨著飲食習(xí)慣的西化，我國食管裂孔疝發(fā)病率正在逐年增加，必須引起重視［4］。食管裂孔疝臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但表現(xiàn)出的胃灼燒感、餐后飽脹感、反流、惡心干嘔、吞咽困難、胸痛以及上腹痛等癥狀卻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［5-6］。隨著病情發(fā)展甚至可出現(xiàn)梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、缺血、消化道出血、心臟壓迫等危急情況［7］。因此，早期及時(shí)治療是改善患者生活質(zhì)量和避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。外科治療食管裂孔疝已有200多年的歷史，最初治療的重點(diǎn)是缺損修補(bǔ)，但改善反流癥狀并不理想。直到1956年Nissen胃底折疊術(shù)的問世，因其抗反流效果十分顯著，使得該手術(shù)的理念深入人心［8］。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)在該領(lǐng)域的應(yīng)用，因其具有切口小、愈合快、并發(fā)癥少以及操作方便等優(yōu)勢，使得腹腔鏡下疝修補(bǔ)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)成為治療食管裂孔疝最為廣泛的手術(shù)方式［9-11］。本研究擬對我院近年來采用腹腔鏡技術(shù)治療食管裂孔疝的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技術(shù)和心得體會作一總結(jié)。

一、腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)要點(diǎn)及技巧

1.腹腔鏡Trocar放置位置：氣管插管全麻成功后患者取平臥分腿位，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，取臍上緣1 cm切口置入10 mm Trocar作為觀察孔，在腔鏡監(jiān)視下分別于兩側(cè)腹直肌外緣臍上3橫指置入5 mm Trocar作為操作孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下3橫指置入12 mm Trocar作為主操作孔，右側(cè)對稱點(diǎn)置入5 mm Trocar，置入腔鏡操作器械（圖1）。

圖1 腹腔鏡Trocar位置分布圖。12 mm Trocar作為主操作孔，10 mm Trocar作為觀察孔，5 mm Trocar作為操作孔

2.充分暴露術(shù)區(qū)視野：腹腔鏡置入后，首先對全腹腔進(jìn)行探查，排除其他腹腔內(nèi)病變及了解食管周圍粘連情況。將3 mm鋼絲制成L型肝臟拉鉤，在劍突下行一小切口，并由該切口將拉鉤的頭端置入腹腔內(nèi)懸吊肝臟左葉，將肝胃韌帶向左下牽拉，充分暴露賁門（圖2）。

3.顯露腹段食管、膈肌腳及胃底：于肝尾狀葉前方透明薄層無血管區(qū)開始用超聲刀逐段向頭側(cè)切開。切開小網(wǎng)膜和右側(cè)膈食管膜，游離食管右側(cè)壁、前壁和后壁，顯露迷走神經(jīng)后支以及左右膈肌腳的匯合處，沿左膈肌腳表面游離食管后方窗孔。將遠(yuǎn)側(cè)胃底部向患者右側(cè)腹方向牽引，將脾胃韌帶向左側(cè)牽拉，從胃底體交界處靠近胃壁切開脾胃韌帶，依次向上分離并切斷胃短血管，避免損傷脾和胰體尾。游離膈胃韌帶、胃食管結(jié)合部與膈肌之間的韌帶和脂肪組織。將胃近端向右下方牽拉，分離左側(cè)膈食管膜，繼續(xù)游離食管左緣和后方，于食管后方分離出一間隙，約6 cm。游離食管前方，切除胃食管交界部左前方脂肪，注意保護(hù)前迷走神經(jīng)。繼續(xù)向后縱隔方向游離遠(yuǎn)端食管約5 cm（圖3）。

4.缺損修補(bǔ)與補(bǔ)片固定：用食管帶向左前腹壁牽拉食管，暴露食管裂孔，予3-0不可吸收線縫合兩側(cè)膈肌腳縮小膈裂孔，最上方一針距離食管1 cm以避免術(shù)后狹窄。若裂孔直徑較大，可使用食管裂孔疝專用補(bǔ)片，注意補(bǔ)片應(yīng)覆蓋在兩側(cè)膈肌腳的上方，同時(shí)使用專用的訂合器固定補(bǔ)片，補(bǔ)片邊緣以超過疝環(huán)邊緣2 cm以上為佳，在固定補(bǔ)片時(shí)注意保護(hù)好迷走神經(jīng)和腹主動脈。補(bǔ)片放置時(shí)，聚丙烯面應(yīng)貼在膈肌腳面，而膨體聚四氟乙烯面應(yīng)面向腹腔、胃底、食管側(cè)（圖4）。

5.胃底360°折疊：在食管后方將胃底拉向右側(cè)，包繞食管360°，在食管前間斷縫合兩側(cè)胃底組織3針，并有1針與食管壁縫合，確認(rèn)縫畢折疊瓣與食管之間可通過5 mm操作鉗，將折疊瓣與膈肌充分固定，完成Nissen折疊（圖5）。

二、術(shù)后處理與隨訪

1.術(shù)后處理：術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征。禁食禁飲，予胃腸減壓及腸外營養(yǎng)。盡早下床活動。術(shù)后2～3 d，待腸道通氣、無腹脹后拔出胃管，可進(jìn)食流食，逐漸向半流食過渡，遵循少食多餐。若術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、嘔吐等癥狀，應(yīng)給予對癥處理，避免腹壓增高。待切口愈合佳，半流質(zhì)飲食后無惡心、嘔吐及反流等不適癥狀，可予出院。出院后1個(gè)月內(nèi)服用質(zhì)子泵抑制劑及促胃腸動力藥。術(shù)后半年內(nèi)清淡飲食，忌辛辣刺激性食物，不可暴飲暴食，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的因素。

2.術(shù)后隨訪：隨訪內(nèi)容包括術(shù)后恢復(fù)情況、癥狀緩解情況以及有無其他并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月門診隨訪，術(shù)后半年行胃鏡檢查，以后每年門診隨訪1次，無復(fù)發(fā)視為治愈。

圖2 懸吊肝臟暴露術(shù)區(qū)視野。將T管套在L型肝臟拉鉤上，用于懸吊肝臟，將賁門完全暴露 圖3 游離腹段食管、膈肌腳及胃底。利用超聲刀打開雙側(cè)膈肌腳，四周充分游離，暴露腹段食管及胃底 圖4 補(bǔ)片放置與固定。補(bǔ)片應(yīng)覆蓋兩側(cè)膈肌腳，超過疝環(huán)邊緣2 cm以上，并用專用訂合器固定 圖5 Nissen 360°胃底折疊。將胃底從食管賁門后方牽拉至食管右側(cè)，包繞食管1周，完成Nissen術(shù)

三、討論

1.Nissen胃底折疊術(shù)適應(yīng)證：無癥狀的食管裂孔疝并非是手術(shù)的指征，盲目的實(shí)行手術(shù)可能會帶來新的困擾。根據(jù)傳統(tǒng)的診療經(jīng)驗(yàn)，反流癥狀經(jīng)藥物治療無效、患者無法接受藥物治療或是出現(xiàn)了反流性食管炎、食管狹窄、疝囊嵌頓、反復(fù)吸入性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥是行Nissen術(shù)的適應(yīng)證［12-13］。本課題組認(rèn)為，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)只是把反流及其并發(fā)癥作為Nissen折疊的指征，顯然是不夠全面的。有研究指出，對于食管蠕動功能正常、胃底較寬松、食管下括約肌壓力低、反流嚴(yán)重的患者可行Nissen術(shù)，其余可根據(jù)患者情況行Toupet或Dor術(shù)［14-15］。因此外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情，術(shù)前評估食管和胃的功能，術(shù)中結(jié)合其解剖結(jié)構(gòu)，選擇合適的抗反流方式，達(dá)到結(jié)構(gòu)與功能的完美契合。

2.關(guān)于肝臟懸吊：肝臟懸吊有效的暴露了術(shù)區(qū)視野，不需要暴露肝臟所需的腔鏡器械，使操作空間增大［16］。本課題組將L型肝臟拉鉤的頭端置入腹腔內(nèi)，在腔鏡監(jiān)視下套入14號橡膠T管以牽拉肝臟，使賁門暴露充分，將拉鉤另一端固定，完成肝臟懸吊。值得注意的是，肝臟牽拉應(yīng)小心謹(jǐn)慎、動作輕柔、力度適中，以免造成肝臟損傷。牽拉與放松交替，避免長時(shí)間牽拉、壓迫肝臟引起缺血壞死。

3.關(guān)于裂孔修補(bǔ)：手術(shù)過程中用超聲刀沿著側(cè)壁仔細(xì)的游離食管，注意保護(hù)迷走神經(jīng)，顯露出左右膈肌腳的匯合處，完全暴露食管裂孔。術(shù)中可用食管帶向左前腹壁牽拉食管，使裂孔暴露更加充分，擴(kuò)大空間利于縫合。分離并切除疝囊，將疝入胸腔的內(nèi)容物回納腹腔。值得注意的是，回納的腹段食管至少長3 cm，因?yàn)槭彻苓^短使得胃底折疊的張力較大，不僅影響手術(shù)效果，還增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［17］。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)為短食管（腹段食管長度小于2.0～2.5 cm），應(yīng)向近側(cè)充分地分離，努力使長度達(dá)到要求。如若腹段食管雖經(jīng)充分游離仍達(dá)不到要求，只能放棄折疊，做單純的復(fù)位和修補(bǔ)即可。術(shù)中在食管后方用2-0的不可吸收線縫合兩側(cè)膈肌腳以縮小裂孔。有研究表明，通常只需縫合膈肌腳兩側(cè)肌束3～4針，確保修補(bǔ)的裂孔可通過一橫指［18］。本課題組的經(jīng)驗(yàn)是修補(bǔ)完成后的裂孔寬度大約為1 cm，放松狀態(tài)下，食管有輕微的勒痕，過緊易出現(xiàn)食管狹窄，過松則容易疝復(fù)發(fā)。

4.關(guān)于補(bǔ)片使用：有研究認(rèn)為，膈肌腳的結(jié)構(gòu)和疝環(huán)面積是決定補(bǔ)片放置與否的關(guān)鍵，當(dāng)兩側(cè)膈肌腳肌束比較薄弱，疝環(huán)面積≥4 cm2時(shí)，放置補(bǔ)片較好；當(dāng)兩側(cè)膈肌腳肌束比較結(jié)實(shí)，疝環(huán)面積≤4 cm2時(shí)，單純修補(bǔ)亦可行［19-20］。然而也有文獻(xiàn)報(bào)道，單純的修補(bǔ)縫合食管裂孔，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)12%～42%［21］。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對于疝環(huán)＜5 cm的食管裂孔疝而言，應(yīng)用補(bǔ)片可顯著降低術(shù)后1年復(fù)發(fā)率［22］。褚海波等［23］認(rèn)為，食管裂孔疝疝環(huán)直徑＞6 cm時(shí)，強(qiáng)行縫合會使張力過大，導(dǎo)致膈肌撕脫甚至切割食管，增加術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而人工補(bǔ)片的應(yīng)用可降低修補(bǔ)的張力，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。根據(jù)本課題組的經(jīng)驗(yàn)，更傾向于放置補(bǔ)片，除非裂孔本身較小且膈肌腳肌束厚實(shí)，術(shù)中評估單純縫合后復(fù)發(fā)概率極微者，可不放置補(bǔ)片。補(bǔ)片的應(yīng)用雖降低了疝的復(fù)發(fā)，但潛在的風(fēng)險(xiǎn)卻不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)，使用補(bǔ)片會出現(xiàn)排異反應(yīng)、侵蝕食管及形成粘連，術(shù)后引起異物感及吞咽困難等不良癥狀［24］。傅朝春等［25］認(rèn)為，為了適應(yīng)食管裂孔周圍解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)選取材質(zhì)柔軟、彈性好、質(zhì)量輕的補(bǔ)片，以減少術(shù)后不適感。術(shù)中可對補(bǔ)片進(jìn)行適當(dāng)裁剪，使得包繞食管松緊適當(dāng)，切勿行環(huán)周包繞，確保食物自由通過，可減少術(shù)后哽咽感及吞咽困難的發(fā)生。有文獻(xiàn)表明，補(bǔ)片邊緣應(yīng)超過疝環(huán)邊緣至少2 cm以上，固定補(bǔ)片的間距在5 mm左右為宜［26］。補(bǔ)片固定應(yīng)牢靠，否則補(bǔ)片滑動、摩擦、移位可引起術(shù)后不適感和疝復(fù)發(fā)。使用釘槍或縫合時(shí)注意保護(hù)心臟、迷走神經(jīng)及胸主動脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，以免誤傷。

5.關(guān)于胃底折疊：食管裂孔疝患者常伴有食管下段括約肌壓力降低，喪失抗反流能力，而胃底折疊可有效解決反流問題，是食管裂孔疝手術(shù)中重要步驟［27］。術(shù)中充分游離胃底周圍組織，為折疊創(chuàng)造合適的松緊度，確保無張力包繞食管。如若胃底折疊過緊，極易導(dǎo)致縫線撕脫以及術(shù)后梗阻［28］。術(shù)中將折疊瓣和膈肌固定，防止折疊瓣或胃底疝入。Desiderio等［29］指出，Nissen胃底折疊術(shù)抗反流效果顯著，但胃底360°折疊對食管包繞過緊，限制了食管的蠕動，術(shù)后易發(fā)生進(jìn)食哽噎感。原因在于，胃底折疊改變了胃食管正常解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致胃底食管包繞處壓迫水腫，繼而粘連形成瘢痕；同時(shí)折疊角度越大，對食管壓迫越緊，吞咽困難發(fā)生率就越高［30-32］。因此，術(shù)中應(yīng)在合適的張力下行胃底折疊，避免對食管壓迫過緊，同時(shí)囑患者少食多餐、細(xì)嚼慢咽來預(yù)防術(shù)后吞咽困難。

綜上所述，腹腔鏡疝修補(bǔ)聯(lián)合Nissen胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝療效確切、安全性高。但手術(shù)技術(shù)仍需不斷完善及創(chuàng)新，力求用最簡單的操作達(dá)到外科治療目的。