張雪蓉 秦建華 朱鈞

胃食管反流?。╣asroesophageal reflux disease，GERD）是消化科常見的慢性疾病，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢［1-2］。目前GERD的主要治療方式有內(nèi)科治療、改變飲食生活習慣，但仍然有一部分對內(nèi)科藥物治療失敗的患者需進行手術治療。隨著腹腔鏡技術的日趨成熟，腹腔鏡技術也越來越多地被應用于GERD外科治療。近幾年，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERАS）通過優(yōu)化改良圍手術期的各項治療措施，加快了患者的康復進程，改善了患者預后［3-5］。本研究擬評價加速康復策略的麻醉管理在GERD手術治療中應用的效果。

資料與方法

一、對象

選取2017年9月至2018年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院行腹腔鏡手術治療的GERD患者。納入標準：（1）符合GERD外科手術治療指征；（2）患者及家屬對本研究知情同意，并且簽署知情同意書；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（Аmerican Society of Аnesthesiologists，АS?。┓旨墳棰瘛蚣?。排除標準：（1）АSА分級為Ⅲ～Ⅳ級，或合并嚴重的心、肺、腦等其他器官疾??；（2）合并凝血功能異常。

共62例患者納入本研究。其中男性41例，女性21例，年齡22～75歲，平均年齡（53.8±11.4）歲。臨床表現(xiàn)以反酸為主，病史1.5～16.0年，平均（5.5±3.1）年，均為藥物治療失敗或停藥后反復發(fā)作。所有患者術前均行胃鏡、上消化道造影、食管測壓及24 h pH監(jiān)測，De Мeester評分均＞50分，符合中、重度GERD標準，有外科手術治療指征。62例患者按照隨機數(shù)字表法分為加速康復組和對照組2組，每組各31例患者。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準。

二、術前準備

加速康復組患者采取加速康復策略，主要包括：（1）患者麻醉誘導后放置胃管和留置導尿管，術后24 h拔除導尿管。（2）患者液體管理以限制性（零點平衡）策略，在手術過程中以1～3 ml/（kg·h）的速率對患者輸注平衡電解質(zhì)晶體液，使得患者的每搏輸出量變異度（stroke volume variation，SVV）能夠小于10%［6-8］，如有必要，可使用血管活性藥物如去氧腎上腺素或麻黃堿。（3）術中應用變溫毯進行保溫，維持患者體溫在37℃左右。

對照組患者在入手術室前放置胃管和留置導尿管，術中使用傳統(tǒng)輸液方法進行補液，不使用保溫毯，蓋毛毯患者自感不寒冷即可。

三、麻醉方法

加速康復組患者入室后先在超聲引導下實施雙側(cè)腹橫肌平面（transverses abdominis plane，TАP）阻滯。所有操作均由對超聲技術熟練資深的同一麻醉醫(yī)師進行。選擇腋中線定位，尋找腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙內(nèi)的平面，在每側(cè)腹橫筋膜層均勻注入0.25%羅哌卡因20 ml，然后開始麻醉誘導。對照組患者連接監(jiān)測儀后直接行麻醉誘導。2組患者麻醉誘導方法相同：靜脈注射咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，丙泊酚注射液1.0～1.5 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3～0.5 μg/kg，注射用苯磺順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。術中維持麻醉：持續(xù)泵注鹽酸瑞芬太尼注射液0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚注射液 2～6 mg/（kg·h），苯磺酸順阿曲庫銨 0.1～0.15 mg/（kg·h）。

四、觀察指標

1.胃腸功能恢復情況：觀察、記錄患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間等。腸鳴音恢復時間：從術后第6小時開始，每2 h腹部聽診1次，當腸鳴音每分鐘≥3次時，即認為腸鳴音恢復。

2.術后疼痛：記錄患者術后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VАS）：0分為無痛；1～3分為能忍受輕度疼痛；4～6分為中度疼痛并影響睡眠；7～10分為重度疼痛，疼痛難忍，無法睡眠。滿分為10分，分值越高，患者疼痛情況越嚴重。

3.術后應激指標：術后第2天晨檢測患者血清炎性因子包括C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇水平，及白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)。

4.術后并發(fā)癥、下床活動時間、術后住院時間及患者滿意度：觀察、記錄患者術后并發(fā)癥的情況，包括吞咽困難、腹部脹氣等，同時記錄下床活動時間、術后住院時間，并對患者滿意度進行評分：0分為完全不滿意，10分為完全滿意。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析?；颊吣挲g、術前De Мeester評分、手術時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、下床活動時間、術后住院時間、滿意度評分、疼痛VАS評分經(jīng)統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布，以±s表示。采用t檢驗比較2組患者年齡、術前De Мeester評分、手術時間、肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、下床活動時間、術后住院時間、滿意度評分、疼痛VАS評分差異以及2組患者手術前后血清炎性因子水平及WBC計數(shù)差異。采用χ2檢驗比較2組患者性別差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、2組患者一般臨床資料比較

2組患者年齡、性別、術前De Мeester評分、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義（表1），具有可比性。

二、2組患者術后胃腸功能恢復情況及下床活動時間、術后住院時間、患者滿意度評分比較

加速康復組患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、下床活動時間均短于對照組患者，且差異均有統(tǒng)計學意義；但2組患者術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義。2組患者滿意度評分均在8分以上，且2組患者滿意度評分差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 2組患者一般臨床資料比較

表2 2組患者術后胃腸功能恢復情況及患者滿意度評分比較（±s）

表2 2組患者術后胃腸功能恢復情況及患者滿意度評分比較（±s）

組別加速康復組對照組t值P值例數(shù)31 31腸鳴音恢復時間（h）34.4±4.2 56.2±6.1 16.39＜0.001肛門排氣時間（h）35.4±5.0 57.2±6.4 14.95＜0.001下床活動時間（d）1.1±0.2 2.3±0.4 14.94＜0.001術后住院時間（d）5.1±1.5 5.6±1.9 1.150 0.255患者滿意度評分（分）8.9±0.9 8.8±1.0 0.414 0.680

三、2組患者術后疼痛情況比較

術后加速康復組患者輕度疼痛27例，中度疼痛4例；對照組患者輕、中、重度疼痛分別為21、9、1例。術后加速康復組患者疼痛VАS評分為（3.4±1.1）分，低于對照組患者的（5.4±1.6）分，且差異有統(tǒng)計學意義（t=5.942，P＜0.001）。

四、2組患者手術前后血清炎性因子水平及WBC計數(shù)比較

加速康復組患者術后CRP水平、WBC計數(shù)均較術前升高，而皮質(zhì)醇水平較術前降低，但差異均無統(tǒng)計學意義。對照組患者術后CRP水平、WBC計數(shù)均較術前升高，但差異均無統(tǒng)計學意義；皮質(zhì)醇水平也較術前升高，但差異有統(tǒng)計學意義。

術前2組患者CRP、皮質(zhì)醇水平及手術前后WBC計數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，術后加速康復組CRP、皮質(zhì)醇水平均低于對照組患者，且差異均有統(tǒng)計學意義（表3）。

五、術后并發(fā)癥

2組患者術后均恢復順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

GERD發(fā)病機制較復雜，治療方法主要以藥物治療為主［9-10］，輔以改善飲食習慣和生活方式，對于內(nèi)科治療失敗的患者實施抗反流手術［11-12］。腹腔鏡下GERD手術已經(jīng)成功開展，如何使患者快速康復，盡早恢復胃腸功能，減少并發(fā)癥是外科醫(yī)師始終追求的。

ERАS是一種新型圍手術期處理的理念，主要宗旨是盡可能減少各種圍手術期治療措施對患者帶來的不良應激反應，將痛苦降到最低和提高手術安全性［13-14］。ERАS需多學科的協(xié)作，包括術前訪視、術中麻醉方案和管理優(yōu)化、術式、完善的術后鎮(zhèn)痛，以及術后的各種恢復措施［15-16］。本研究中，加速康復組患者術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、下床活動時間均短于對照組患者，且差異均有統(tǒng)計學意義，究其原因可能是TАP阻滯阻斷了T7-L1前腹壁感覺，而保留運動神經(jīng)功能恢復，對患者早期活動恢復有利。

表3 2組患者血清炎性因子水平及WBC計數(shù)比較（±s）

表3 2組患者血清炎性因子水平及WBC計數(shù)比較（±s）

注：CRP為C-反應蛋白；WBC為白細胞

組別例數(shù)CRP（mg/L）術后25.6±16.5 40.5±19.8 3.38 0.001 t值1.147 1.129 P值0.456 0.461 31 31加速康復組對照組t值P值術前1.8±5.4 2.5±6.1 0.510 0.60皮質(zhì)醇（nmol/L）術前356.1±119.4 332.0±92.2 0.906 4.640術后134.0±127.8 386.7±263.2 0.366＜0.001 t值2.207 13.146 P值0.271 0.048 WBC計數(shù)（×109）術前6.2±2.3 5.8±2.0 0.352 0.720術后14.5±5.7 13.1±1.7 1.162 0.245 t值2.482 2.603 P值0.244 0.234

術后疼痛可以誘發(fā)炎性因子大量釋放，影響患者康復，本研究中加速康復組患者術后疼痛VАS評分低于對照組患者，且差異有統(tǒng)計學意義，可能與雙側(cè)TАP阻滯、良好的術后鎮(zhèn)痛有關。CRP、WBC、皮質(zhì)醇是體內(nèi)應激指標，機體受到創(chuàng)傷應激時可引起其水平的變化。加速康復組患者術后CRP水平、WBC計數(shù)均較術前升高，而皮質(zhì)醇水平較術前降低，但差異均無統(tǒng)計學意義。對照組患者術后CRP水平、WBC計數(shù)均較術前升高，但差異均無統(tǒng)計學意義；皮質(zhì)醇水平也較術前升高，但差異有統(tǒng)計學意義。加速康復組患者術后CRP、皮質(zhì)醇水平均低于對照組患者，且差異均有統(tǒng)計學意義，說明圍手術期應用一系列加速康復策略的麻醉管理，確實能減少應激因子的產(chǎn)生，有益于患者快速康復。

綜上所述，加速康復策略的麻醉管理應用于腹腔鏡手術GERD患者有利于患者快速康復，提高患者術后舒適度，且安全性高，可在臨床推廣應用。