吳青

【摘 要】目的：探討妊娠合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷及治療原則。方法：通過對1例我科收治的妊娠合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者臨床資料的報(bào)告，將病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的診療措施分析匯報(bào)如下，探討其病因及處理方法。結(jié)果：經(jīng)?？浦委煵∏楹棉D(zhuǎn)，肢體活動(dòng)及語言功能恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)至普通病房后，由心內(nèi)科醫(yī)師給予植入心臟永久起搏器，術(shù)后恢復(fù)良好。產(chǎn)后3月至我院復(fù)查，子宮復(fù)舊良好。結(jié)論：妊娠合并心律失?；颊呷绻墓δ芰己茫蠖嗫申幍婪置?，手術(shù)前后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，積極治療引起心律失常的原發(fā)病，必要時(shí)請專科醫(yī)生協(xié)助并指導(dǎo)診療。

【關(guān)鍵詞】妊娠;病態(tài)竇房結(jié)綜合征

【中圖分類號】R592【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）11--02

前言：本文通過對1例我科收治的妊娠合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者臨床資料的報(bào)告，將診療措施分析匯報(bào)如下，探討其病因及處理方法。

1 臨床資料：

1.1 一般資料

1.1.1 病史：患者韋某，37歲，因“停經(jīng)9月余，下腹痛半天，加重2小時(shí)”于2016年08月18日23：00收住我科。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28天，經(jīng)期6天。末次月經(jīng)2015年11月22日，預(yù)產(chǎn)期2016年08月29日。停經(jīng)40余天外院B超確診“宮內(nèi)早孕6周+”。孕期我院正規(guī)產(chǎn)檢，行無創(chuàng)DNA、系統(tǒng)B超未提示異常。于2016年08月18日下午無明顯誘因開始出現(xiàn)不規(guī)律腹陣痛，于21時(shí)出現(xiàn)腹陣痛加重，遂來院就診，急診以“孕3產(chǎn)0孕38+3周頭位臨產(chǎn)”收住院。孕期體重增加9公斤?；颊咦杂子邢忍煨孕呐K病史及家族史，體力活動(dòng)不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)及輕中強(qiáng)度體育運(yùn)動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛等不適。入院診斷：1.心律失常（I度房室傳導(dǎo)阻滯？）;2.孕3產(chǎn)0孕38+3周頭位臨產(chǎn);3.高齡初產(chǎn)。

1.1.2 處理

1.1.2.1 考慮因患者有先天性心臟病，簽署手術(shù)知情同意書后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。于2016年8月19日00：31助娩一活男嬰，體重2700g，身長48cm，Apgar評分9-10-10分。手術(shù)順利，術(shù)后返回病房，給予抗感染、宮縮對癥治療。

1.1.2.2 術(shù)后當(dāng)天：給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并行床旁心電圖檢查提示R-R長間歇，心房纖顫。心電圖室報(bào)危急值。同日14：00昆明醫(yī)科大學(xué)附二院心內(nèi)科張主任來院會(huì)診該病人，提出會(huì)診意見：診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征;建議1.患者有行人工心臟永久起搏器植入適應(yīng)癥，可考慮轉(zhuǎn)院行起搏器植入;2.可酌情給予甲鈷胺片0.5mg口服3次/日;硫酸沙丁胺醇片2-4mg口服3次/日。再次向患者及其家屬交代病情并告病危后，其拒絕轉(zhuǎn)院及口服藥物等治療，勸說無效后給予簽字后繼續(xù)留院觀察。

1.1.2.3 術(shù)后第一至第三天：數(shù)次復(fù)查心電圖均為危急值，反復(fù)向患者及其家屬交待病情，患方均表示拒絕轉(zhuǎn)院治療。

1.1.2.4 2016年8月23日患者為剖宮產(chǎn)術(shù)后第四天，于00：30從睡夢中突然坐起，凝視，表情淡漠，不能言語，立即給予平臥，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，并開通靜脈。通知上級醫(yī)師及麻醉師到場。查體：體溫36.6℃，脈搏30-58次/分呼吸17-20次/分，血壓120-30/60-70mmHg，面色正常，意識清楚，但不能對答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存，左側(cè)口角歪斜，不能言語，吞咽困難，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音;心率55次/分，律不齊，未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，宮底恥上12cm，質(zhì)硬輪廓清，陰道惡露暗紅，量少無異味。左側(cè)肢體活動(dòng)自如，左側(cè)babinski征陽性，chaddock征陽性，右側(cè)肢體不能活動(dòng)?？紤]附壁血栓脫落所致腦梗塞可能，立即將患者轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU進(jìn)一步診治。轉(zhuǎn)院診斷：1.腦梗塞可能;2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征;3.孕3產(chǎn)1孕38+4周頭位剖宮產(chǎn)男活嬰;4.高齡初產(chǎn)。同時(shí)再次向我院轄區(qū)婦幼處匯報(bào)產(chǎn)婦病情，保證轉(zhuǎn)診順利、搶救成功，避免發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 結(jié)果及預(yù)后：患者在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU經(jīng)給予神經(jīng)內(nèi)科?？浦委熀?，病情好轉(zhuǎn)，肢體活動(dòng)及語言功能恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科普通病房后，由心內(nèi)科醫(yī)師給予植入心臟永久起搏器，術(shù)后恢復(fù)良好。產(chǎn)后3月至我院復(fù)查，子宮復(fù)舊良好。

2 分析或討論：

病態(tài)竇房結(jié)綜合征起病隱匿，進(jìn)展緩慢，從無癥狀到癥狀嚴(yán)重時(shí)間可長達(dá)5 至10 年或更長，主要以心、腦、腎等臟器的供血不足為主要表現(xiàn)，尤以腦供血不足為主。臨床表現(xiàn)受房室交界處逸搏功能的影響，如逸搏心率在50 次/min 以上，可無癥狀或僅有輕度腦供血不足的表現(xiàn)，乏力，頭昏，眼花，失眠，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍或易激動(dòng)等。

病因治療：積極治療原發(fā)病，如急性心梗的血管重建，積極改善心肌血供;積極糾正高血鉀癥，處理洋地黃中毒和停用抑制竇房結(jié)功能的藥物。

藥物治療：提高心率的藥物缺乏長期治療作用，僅能作為暫時(shí)性的應(yīng)急處理，為起搏治療爭取時(shí)間，常用藥物有：阿托品：為抗膽堿能作用，消除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制，使心率增加，對竇房結(jié)本身自律性并無作用。異丙腎上腺素為非選擇性β-腎上腺素能受體激動(dòng)藥，有正性肌力和正性頻率作用，提高心率的作用強(qiáng)于阿托品，對竇房結(jié)本身自律性無作用。

起搏治療：安裝心導(dǎo)管臨時(shí)起搏，臨時(shí)起搏一般不超過7 天，病情好轉(zhuǎn);若超過2 周仍不緩解，則應(yīng)考慮安置永久心臟起搏器。安裝永久起搏器：I 類：有證據(jù)和（ 或） 一致同意起搏治療有益、有用或有效。Ⅱ類：對于起搏治療的用途或效果有分歧，或其證據(jù)有矛盾。

妊娠合并心律失?；颊呷绻墓δ芰己?，大多可陰道分娩。但在產(chǎn)程過程中需要對孕婦進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。對頻發(fā)多源室性快速型心律失常者可放寬剖宮產(chǎn)指征。嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者可引起心臟停搏、阿斯綜合征及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其體力活動(dòng)時(shí)癥狀更明顯，故考慮孕婦安全，以剖宮產(chǎn)終止妊娠為首選方式。手術(shù)前后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，血?dú)夂碗娊赓|(zhì)測定，預(yù)防感染，控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，避免術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生。

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