朱斌斌，吳祥，林佳佳，李紅寶，陳眾博

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，寧波 315000；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波 315000；3.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，寧波 315000)

纖維支氣管鏡檢查時(shí)患者大多嗆咳難忍，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，有時(shí)甚至影響醫(yī)師操作，因此，通常在局麻藥阻滯或全麻藥物鎮(zhèn)靜的情況下進(jìn)行。纖支鏡超聲小探頭聯(lián)合虛擬導(dǎo)航能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)外周肺結(jié)節(jié)，還能夠避免X線輻射，受到患者的歡迎。但是此類檢查因?yàn)樾枰暥ㄎ?、?xì)胞活檢、刷檢和沖洗找脫落細(xì)胞等多個(gè)步驟，與傳統(tǒng)無(wú)痛纖支鏡檢查比較耗時(shí)更長(zhǎng)。目前，國(guó)內(nèi)外提高噴射通氣條件的醫(yī)療單位不多，而氣管插管全身麻醉需要肌肉松弛藥物輔助，還需要專人在術(shù)后恢復(fù)室拔管，不太現(xiàn)實(shí)。如何保留自主呼吸同時(shí)有效地鎮(zhèn)靜，減輕氣道反應(yīng)，對(duì)麻醉醫(yī)師的呼吸道管理提出挑戰(zhàn)。羥考酮為阿片類生物堿的半合成衍生物，為純阿片受體μ和κ的雙重激動(dòng)藥，臨床鎮(zhèn)痛充分，不良反應(yīng)小[1]，鹽酸右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用[2]。筆者選取寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2016年3月—2017年9月開(kāi)展的無(wú)痛超聲纖支鏡檢查患者，觀察鹽酸羥考酮聯(lián)合鹽酸右旋美托咪定的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 經(jīng)過(guò)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇本院行超聲小探頭虛擬導(dǎo)航纖支鏡檢查患者72例，男38例，女34例，年齡18～65歲，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、肝硬化、血小板減少或凝血功能障礙、心動(dòng)過(guò)緩、有主動(dòng)脈瘤的患者。所有患者均由同一位呼吸科醫(yī)師纖支鏡操作。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成鹽酸右美托咪定聯(lián)合鹽酸羥考酮靜脈麻醉組(DO組)，鹽酸右美托咪定聯(lián)合芬太尼靜脈麻醉組(DF組)，2位麻醉醫(yī)師單獨(dú)參與麻醉，1位麻醉醫(yī)師單獨(dú)負(fù)責(zé)記錄和參與患者隨訪和評(píng)估。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量，ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例，

1.2麻醉方法 入手術(shù)室后常規(guī)心電圖(ECG)、MAP、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)。鼻導(dǎo)管吸氧3 L·min-1，開(kāi)放一側(cè)上肢外周靜脈通路。準(zhǔn)備插管器械，喉罩，麻醉機(jī)和吸引器，準(zhǔn)備好間羥胺和多巴胺?；颊呷胧中g(shù)室前常規(guī)接受5%利多卡因噴霧劑(廣州香雪制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031189)噴喉，建立靜脈后注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)0.02 mg·kg-1，2%鹽酸利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072)1.5 mg·kg-1，DO組給予鹽酸羥考酮注射液[萌蒂(中國(guó))制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：AY964]0.15 mg·kg-1，稀釋到5 mL緩慢靜脈推注，鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 μg·kg-1負(fù)荷劑量緩慢靜脈滴注，后按0.3 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注；DF組給予芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)1.5 μg·kg-1，稀釋到5 mL緩慢靜脈推注，1 min推完，鹽酸右美托咪定1 μg·kg-1負(fù)荷劑量緩慢靜脈滴注，后按0.3 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注?；颊呷胨廾瓷湎Ш蠓湃氡茄释獾?，預(yù)防舌后墜。根據(jù)患者嗆咳反應(yīng)，經(jīng)過(guò)纖支鏡給予2%利多卡因沖洗表面麻醉。當(dāng)SpO2<90%時(shí)，提下頜減輕舌后墜，如果不能緩解，內(nèi)科醫(yī)師將纖維支氣管鏡退回到主支氣管進(jìn)行面罩正壓通氣直到SpO2>95%。檢查結(jié)束送恢復(fù)室觀察30 min后送返病房。

1.3觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：記錄術(shù)前(t1)、誘導(dǎo)后(t2)、纖支鏡過(guò)聲門(mén)(t3)、超聲小探頭掃描檢查(t4)、術(shù)畢(t5)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR、SpO2；次要指標(biāo)：記錄2%利多卡因的沖洗總量，記錄超聲定位下活檢時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄患者術(shù)畢清醒的時(shí)間(從活檢結(jié)束停藥開(kāi)始到術(shù)后能正確回答問(wèn)題的時(shí)間)，記錄喉痙攣，嗆咳，惡心嘔吐等圍手術(shù)期不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者在不同時(shí)間段生命體征 DO組和DF組超聲支氣管鏡操作時(shí)間分別為(35±14)，(31±19) min。DF組SpO2在t2，t3，t4低于DO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DF組心率和MAP在t4，t5均高于DO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

組別MAP/mmHgHR/(次·min-1)SpO2/%DO組 t1110.65±7.9893.16±16.5098.53±1.43 t285.41±11.385.83±11.7596.53±1.43 t383.25±9.3382.12±6.6897.53±2.21 t481.44±9.8973.35±9.7397.11±3.67 t583.43±13.378.40±10.0197.19±2.30DF組 t1108.45±8.8694.57±18.7698.16±0.85 t286.40±11.385.55±8.9892.45±7.17?1 t383.44±11.4381.27±10.0993.45±3.33?1 t485.34±5.57?182.47±9.28?194.21±2.28?1 t588.54±8.77?188.56±8.45?197.22±2.34

與DO組同一時(shí)間點(diǎn)比較，*1P<0.05

2.2兩組患者手術(shù)情況 DO組2%利多卡因沖洗量為(15.00±3.34) mL，DF組為(25.00±7.88) mL，DO組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；DO組和DF組術(shù)中嗆咳>3次分別為1和7例；Ramsay評(píng)分分別為(4.35±1.29)，(4.52±0.77)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢清醒時(shí)間分別為(12.20±3.21)，(20.60±3.10) min(P<0.05)。DO組和DF組術(shù)后24 h惡心/嘔吐分別為2和7例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

表面麻醉、清醒鎮(zhèn)靜等方式下行支氣管鏡檢查存在患者知曉、躁動(dòng)不配合、劇烈嗆咳等問(wèn)題，單純給予利多卡因氣管表面麻醉的方法已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院提倡舒適醫(yī)療的要求。尤其是超聲纖維支氣管鏡的開(kāi)展，臨床醫(yī)師需要聯(lián)合超聲小探頭和虛擬導(dǎo)航，通過(guò)兩者聯(lián)合應(yīng)用能幫助內(nèi)鏡操作者快速、精確地進(jìn)入肺結(jié)節(jié)所在的支氣管分支，再使用超聲探頭進(jìn)入目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行超聲掃描，根據(jù)掃描的部位性質(zhì)進(jìn)行活檢[3-4]。反復(fù)定位等操作步驟延加，檢查時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)麻醉醫(yī)師的管理提出挑戰(zhàn)。

單純應(yīng)用丙泊酚調(diào)控麻醉深度，容易造成患者血壓下降、呼吸抑制，選用依托咪酯靶控輸注雖能夠減少循環(huán)波動(dòng)，但是惡心嘔吐率高[5]。也有學(xué)者比較氯胺酮丙泊酚靜脈泵注方案與經(jīng)典芬太尼丙泊酚泵注方案的差別，雖然鎮(zhèn)靜評(píng)分滿意，依然存在低氧血癥和高碳酸血癥的問(wèn)題[6]。本研究表明采用鹽酸右美托咪定，對(duì)患者呼吸抑制作用小，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組術(shù)中SpO2均高于丙泊酚維持的文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，而且也提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。兩組患者均沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的低血壓事件，一方面可能與麻醉深度合適，補(bǔ)液充分相關(guān)，另一方面與沒(méi)有納入動(dòng)脈血管粥樣硬化患者有關(guān)。

由于鹽酸右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛作用[7]，可以減少阿片類藥物的使用，在協(xié)同佐劑時(shí)發(fā)生呼吸抑制概率下降，特別是DO組，羥考酮是唯一μ、κ受體雙重激動(dòng)劑，與受體親和力不高，為嗎啡的1/5～1/10，也與κ受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究認(rèn)為羥考酮的呼吸抑制作用大于芬太尼[8]，也有研究認(rèn)為兩者無(wú)明顯區(qū)別[9]。DF組利多卡因沖洗量更多，且SpO2也低于DO組，而DO組抑制嗆咳明顯，這與藥物之間協(xié)同作用有關(guān)，也可能與劑量相關(guān)，羥考酮用量與芬太尼用量均略高于上述研究，提示羥考酮隨著劑量的加大，比芬太尼抑制咳嗽效果更明顯，其原因可能與羥考酮可作用于延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳及抑制支氣管反射性收縮有關(guān)[10]。盡管用量偏大，但DO組SpO2高于DF組，兩組在惡心與嘔吐發(fā)生率無(wú)區(qū)別，這可能是樣本量不大，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。另外，本研究的有關(guān)之處在于沒(méi)有設(shè)計(jì)更好試驗(yàn)方案來(lái)保證氣道的氧供，今后就喉罩引導(dǎo)下超聲支氣管鏡如何提高患者舒適度將做進(jìn)一步的臨床對(duì)照研究[11]。

綜上所述，鹽酸羥考酮注射液聯(lián)合鹽酸右美托咪定在無(wú)痛超聲支氣管鏡檢查中能夠維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少嗆咳和低氧血癥的發(fā)生，減少利多卡因的沖洗使用。