張秀果，韓霜，杜彥茹

(河北省人民醫(yī)院麻醉科，石家莊 050051)

開胸手術(shù)患者術(shù)中機械通氣和手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致炎性細(xì)胞激活，釋放大量炎癥因子，誘發(fā)肺部炎性反應(yīng)，使肺部并發(fā)癥增多。另外，由于開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛劇烈，機體呼吸、循環(huán)等各個系統(tǒng)功能受影響較大，術(shù)后鎮(zhèn)痛不全可引起術(shù)后躁動。研究表明，術(shù)后疼痛易引發(fā)住院患者焦慮、抑郁[1]。術(shù)后疼痛可增加患者耗氧量對缺血臟器恢復(fù)不利，增加心肌缺血風(fēng)險，導(dǎo)致患者肺功能降低易發(fā)生感染、同時使應(yīng)激反應(yīng)增強，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制，患者還會伴隨心理情緒的改變，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。臨床研究表明術(shù)中和術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可以穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，減少麻醉藥物的用量，減少患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3-5]。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制藥，通過抑制前列腺素的合成，而具有抑制炎性反應(yīng)的作用。2014年1月—2015年8月，筆者觀察了帕瑞昔布鈉對開胸手術(shù)患者炎癥因子、躁動和相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院擇期開胸手術(shù)患者134例，其中男84例，女50例；年齡28～75歲；身高154～182 cm；體質(zhì)量49～84 kg；疾病種類：肺癌76例，肺大皰29例，縱隔腫瘤15例，食管癌14例；術(shù)式：電視輔助胸腔鏡手術(shù)51例，左側(cè)開胸術(shù)35例，右側(cè)開胸術(shù)33例，胸骨切開術(shù)15例。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，無慢性阻塞性肺疾病，無消化道潰瘍，肝腎功能未見異常，無血液系統(tǒng)疾病及非甾體類抗炎藥過敏史，近1個月內(nèi)未服用過非甾體類抗炎藥物。采用隨機數(shù)字表法分為對照組(n=36)、舒芬太尼組(n=36)和帕瑞昔布鈉組(n=62)。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。3組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、疾病種類、術(shù)式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法 術(shù)前改善患者營養(yǎng)、貧血等身體狀況，積極治療心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，禁食6～8 h，禁飲4 h，同時對患者及家屬詳細(xì)講解麻醉注意事項，消除患者焦慮、恐懼情緒?；颊呷胧液箝_放外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖，血壓、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1(老年患者1～2 mg)，異丙酚1.5～2.0 mg·kg-1，順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1，舒芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1麻醉誘導(dǎo)，插入氣管導(dǎo)管，采用聽診器法或纖維支氣管鏡確定氣管導(dǎo)管的位置，接麻醉機，機械通氣。麻醉維持：異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1，舒芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射順阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前20 min 帕瑞昔布鈉組靜脈注射帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20080044) 40 mg，對照組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液 4 mL，舒芬太尼組靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(德國 EuroCept B.V，注冊證號H20100123，) 0.2 μg·kg-1。術(shù)畢，待患者自主呼吸、 吞咽和咳嗽反射恢復(fù)，SpO2超過95%，吸痰并拔除氣管導(dǎo)管，送入蘇醒室，患者完全清醒后送回病房。

1.3檢測指標(biāo) 3組患者分別于術(shù)前，術(shù)后2，6，12 h抽取靜脈血5 mL，2500 r·min-1離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA，試劑盒購自上海紀(jì)寧生物科研有限公司)測定患者腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和S100鈣結(jié)合蛋白β(S-100β蛋白) 水平。記錄3組患者手術(shù)、麻醉、呼吸恢復(fù)、拔管、蘇醒時間。對3組患者進(jìn)行躁動評價，根據(jù)患者蘇醒期臨床表現(xiàn)分為安靜：患者處于安靜狀態(tài)，容易喚醒，配合各種指令；輕度躁動：患者情緒出現(xiàn)焦慮癥狀，身體處于躁動狀態(tài)，但安撫后可以保持安靜；中度躁動：患者躁動明顯，需要用束縛進(jìn)行保護，反復(fù)語言勸阻無效，對刺激敏感，如咬氣管插管；重度躁動：患者拉拽氣管插管，拔除各種導(dǎo)管，身體極度躁動，呈現(xiàn)輾轉(zhuǎn)掙扎。

2 結(jié)果

2.1炎癥因子水平 3組患者術(shù)前TNF-α、IL-6、IL-10、CRP、S-100β蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組和舒芬太尼組比較，帕瑞昔布鈉組術(shù)后2，6，12 h TNF-α、IL-6、CRP、S-100β蛋白水平下降，術(shù)后6，12 h IL-10、S-100β蛋白水平升高(P<0.05)，見表2。

2.2手術(shù)時間和麻醉時間比較 3組患者手術(shù)時間、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與舒芬太尼組比較，帕瑞昔布鈉組呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間縮短(P<0.05)；與對照組比較，帕瑞昔布鈉組上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3躁動情況 3組患者躁動情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，舒芬太尼組、帕瑞昔布鈉組躁動發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與舒芬太尼組比較，帕瑞昔布鈉組中度躁動發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

開胸手術(shù)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛感明顯，容易引發(fā)患者情緒躁動、炎癥反應(yīng)等，不利于術(shù)后恢復(fù)[6-7]。帕瑞昔布鈉屬于高選擇性 COX-2 抑制藥，通過抑制中樞、外周 COX-2 表達(dá)，減少外周前列腺素合成，抑制中樞痛覺超敏，從而發(fā)揮中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛抗炎的作用。臨床研究表明，帕瑞昔布鈉可以有效減少患者術(shù)后疼痛，緩解患者緊張、躁動情緒，同時還具有預(yù)防痛覺過敏、抑制細(xì)胞凋亡的作用[8-10]。

《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識》指出，帕瑞昔布鈉可以應(yīng)用于中小手術(shù)鎮(zhèn)痛、大手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛，還可以用于超前鎮(zhèn)痛[11]。研究表明，帕瑞昔布鈉可以減少頜面部手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、肺癌根治術(shù)等炎癥因子水平，還具有改善患者肺氧合功能，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的作用[12-17]。方平等[18]對肝癌患者手術(shù)患者應(yīng)用帕瑞昔布鈉，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后躁動評分明顯低于對照組，同時還能降低惡心、嘔吐和嗜睡的發(fā)生率。張元等[19]對國內(nèi)成人腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用帕瑞昔布鈉文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)其可以減少蘇醒期躁動發(fā)生率、評分及惡心嘔吐發(fā)生率，同時還可以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。術(shù)后炎癥反應(yīng)可以影響神經(jīng)功能，引起海馬炎癥，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙[20]。本研究結(jié)果表明，帕瑞昔布鈉可降低開胸手術(shù)患者的術(shù)后炎癥反應(yīng)；舒芬太尼組、帕瑞昔布鈉組躁動發(fā)生率低于對照組，帕瑞昔布鈉組中度躁動發(fā)生率低于對照組和舒芬太尼組，帕瑞昔布鈉組躁動發(fā)生率低于舒芬太尼組。帕瑞昔布鈉可以顯著抑制患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低患者躁動發(fā)生率。另外，帕瑞昔布鈉組呼吸恢復(fù)時間、拔管時間、蘇醒時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明帕瑞昔布鈉可以維持患者手術(shù)呼吸、蘇醒平穩(wěn)，不易產(chǎn)生波動。

組別例數(shù)性別/例男女年齡/歲身高/cm體質(zhì)量/kg疾病種類肺癌肺大皰縱隔腫瘤食管癌術(shù)式電視輔助胸腔鏡手術(shù)左側(cè)開胸術(shù)右側(cè)開胸術(shù)胸骨切開術(shù)對照組362214 63±10 167±15 64±102084414994舒芬太尼組362115 62±9 166±17 65±92075415894帕瑞昔布鈉組624121 63±12 169±12 64±93614662218157

組別與時間例數(shù)TNF-αIL-6IL-10(ng·L-1)CRP/(mg·L-1)S-100β蛋白/(μg·L-1)對照組36 術(shù)前15±414±421±63.6±0.30.11±0.03 術(shù)后2 h25±821±626±721.0±3.30.31±0.06 術(shù)后6 h35±1130±1033±1124.1±4.00.20±0.04 術(shù)后12 h33±1235±1243±1430.0±5.60.16±0.03舒芬太尼組36 術(shù)前15±514±320±83.6±0.50.11±0.02 術(shù)后2 h24±7?120±727±921.1±3.40.31±0.07 術(shù)后6 h36±1029±834±1224.0±3.90.21±0.05 術(shù)后12 h34±1136±1345±1529.8±5.40.15±0.04帕瑞昔布鈉組62 術(shù)前16±413±420±73.7±0.30.12±0.02 術(shù)后2 h20±7?1?217±7?1?228±8?1?218.9±4.2?1?20.18±0.05?1?2 術(shù)后6 h24±9?1?223±8?1?242±10?1?221.2±4.6?1?20.12±0.04?1?2 術(shù)后12 h24±9?1?224±9?1?265±19?1?226.7±5.1?1?20.13±0.02?1?2

與對照組同一時間比較，*1P<0.05，與舒芬太尼組同一時間比較，*2P<0.05

組別例數(shù)手術(shù)時間麻醉時間min呼吸恢復(fù)時間拔管時間蘇醒時間h對照組36152±21173±204.6±2.010.2±2.929±8舒芬太尼組36150±18168±167.5±2.3?118.0±4.2?138±7?1帕瑞昔布鈉組62153±19172±174.9±1.8?211.3±2.2?230±9?2F0.280.8524.4973.6013.74P>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

與對照組比較，*1P<0.05，與舒芬太尼組比較，*2P<0.05

表4 3組患者躁動情況比較

與對照組比較，*1P<0.05；與舒芬太尼組比較，*2P<0.05

綜上所述，帕瑞昔布鈉可減少開胸手術(shù)患者炎癥因子表達(dá)，降低炎性反應(yīng)，改善患者術(shù)后呼吸功能、蘇醒平穩(wěn)，有效減少患者躁動情況發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。