廖敏，張?jiān)乒?，鄧碧凡，高波，鄒貴龍，邱榮敏，馬燕

(賀州市人民醫(yī)院，廣西賀州 542899)

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤可致患者不同程度聽(tīng)力下降，長(zhǎng)期反復(fù)炎癥可引起中耳聽(tīng)小骨、面神經(jīng)骨管、鼓室壁、內(nèi)耳迷路損傷[1]。目前的治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療，鼓室成形術(shù)是治療慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤最有效的手術(shù)方法[2]。生物陶瓷、鈦金屬等人工材料在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用效果較好，但存在排異風(fēng)險(xiǎn)大、治療費(fèi)用高昂等缺點(diǎn)，而采用自體骨能克服上述缺點(diǎn)[3]。目前常用的自體骨有聽(tīng)骨、軟骨、皮質(zhì)骨等，但自體聽(tīng)骨可能會(huì)增加感染和膽脂瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，自體軟骨會(huì)發(fā)生萎縮、吸收和溶解等問(wèn)題。聽(tīng)骨鏈重建術(shù)后患者個(gè)體差異大，影響術(shù)后效果的因素眾多[4]。2015年1月～2018年1月，我們對(duì)100例慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者予以乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)聯(lián)用自體骨行聽(tīng)骨鏈重建治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年1月我院鼻咽喉科收治的慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤患者100例(100耳)，其中男53例、女47例，年齡30～60(45.55±14.16)歲，病程5～31(12.35±5.44)年。中耳膽脂瘤74例，慢性化膿性中耳炎26例。中耳膽脂瘤診斷參考《中耳炎臨床分類(lèi)和手術(shù)分型指南》，臨床可表現(xiàn)為無(wú)癥狀、耳流膿、聽(tīng)力下降和耳鳴，X線(xiàn)片可見(jiàn)典型的骨質(zhì)破壞空腔，其邊緣大多濃密、整齊，CT掃描顯示鼓室乳突密度增高影，有“雞蛋殼”征。慢性化膿性中耳炎臨床表現(xiàn)為耳部流膿、聽(tīng)力下降、耳鳴和眩暈，診斷參考《臨床診斷指南-耳鼻喉科分冊(cè)》，呈現(xiàn)不同程度聽(tīng)力下降，傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失，顳骨CT顯示炎性改變，骨膜穿孔或內(nèi)陷。參照Austin聽(tīng)骨鏈異常分類(lèi)[5]：A類(lèi)(錘骨及鐙骨板上結(jié)構(gòu)完整，砧骨缺損或固定)35耳，B類(lèi)(僅有錘骨、砧骨及鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺損)12耳，C類(lèi)(僅有鐙骨、錘骨及砧骨缺損)26耳，D類(lèi)(錘骨和鐙骨板上結(jié)構(gòu)均缺損)27耳。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，對(duì)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容了解。

1.2 手術(shù)方法 參考文獻(xiàn)[6～8]方法，患者均進(jìn)行全身麻醉。耳后作切口，取顳肌筋膜晾干備用，開(kāi)放鼓竇和乳突腔，行開(kāi)放式乳突根治術(shù)，徹底清除乳突區(qū)、鼓竇、中耳鼓室病灶，保持咽鼓管鼓室口通暢。于乳突部位取3 mm×1.5 mm×1.5 mm顳骨，顳骨采用微型轉(zhuǎn)打磨，一端形成凹窩。針對(duì)鐙骨正常者，將顳骨凹窩置于鐙骨頭后，覆蓋顳肌筋膜。針對(duì)鐙骨缺失者，將顳骨凹窩置于鐙骨底板。予左氧氟沙星滴耳液浸泡濕潤(rùn)的明膠海綿顆粒填充鼓室用于固定塑性顳骨及支撐顳肌筋膜。取自體皮質(zhì)骨骨粉填塞縮小乳突腔。行耳甲腔成形術(shù)。鼓室面、乳突術(shù)腔及外耳道填塞碘仿紗條，分層縫合切口。1周后取出乳突術(shù)腔及外耳道填塞碘仿紗條并耳后切口拆線(xiàn)，鼓室面繼續(xù)填塞碘仿紗條至術(shù)后2周取出。術(shù)后抗感染、對(duì)癥治療，7 d后可出院。患者術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)，分別測(cè)定不同頻率下(0.25、0.50、1.00、2.00和4.00 kHz)的氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差。氣骨導(dǎo)差=氣導(dǎo)聽(tīng)閾-骨導(dǎo)聽(tīng)閾[9]。治療前后氣骨導(dǎo)差值>5 dB為有效，治療前后氣骨導(dǎo)差值<5 dB為無(wú)效，依據(jù)療效將患者分為有效組和無(wú)效組，進(jìn)行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前后氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差比較 患者治療前氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差分別為(53.40±14.48)、(23.30±11.94)、(30.11±8.56)dB，治療后分別為(46.79±17.07)、(23.09±12.37)、(23.72±9.67)dB，治療前后骨導(dǎo)聽(tīng)閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.12，P>0.05)；治療前后氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為2.95、4.94，P均<0.01)。

2.2 不同頻率下術(shù)后聽(tīng)力重建效果 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz頻率下，治療前氣導(dǎo)聽(tīng)閾分別為(45.98±13.76)、(51.26±15.32)、(53.38±14.61)、(56.10±18.28)、(58.27±18.46)dB，治療后分別為(39.25±15.41)、(42.65±17.92)、(46.77±18.59)、(50.42±19.63)、(54.87±20.24)dB，與同一頻率治療前比較，0.25、0.50、1.00、2.00 kHz頻率治療后氣導(dǎo)聽(tīng)閾差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，4.00 kHz頻率治療前后氣導(dǎo)聽(tīng)閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz頻率下，治療前骨導(dǎo)聽(tīng)閾分別為(15.93±10.65)、(19.03±11.88)、(20.83±13.76)、(30.23±15.13)、(30.50±17.61)dB，治療后分別為(15.94±10.82)、(18.80±12.11)、(20.60±13.64)、(29.11±16.04)、(29.79±17.78)dB，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz頻率下，治療前骨導(dǎo)差分別為(32.08±11.59)、(32.24±10.81)、(32.56±11.97)、(25.88±14.11)、(27.78±13.44)dB，治療后分別為(23.29±10.94)、(23.86±11.94)、(26.18±12.21)、(21.32±14.28)、(25.09±13.21)dB，與同一頻率治療前比較，0.25、0.50、1.00、2.00 kHz頻率治療后骨導(dǎo)差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，4.00 kHz頻率治療前后骨導(dǎo)差差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 影響自體骨重建聽(tīng)骨鏈效果的影響因素分析 經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療，有效74例(有效組)，無(wú)效26例(無(wú)效組)。單因素分析結(jié)果顯示，有效組和無(wú)效組在年齡、病程、術(shù)前骨導(dǎo)聽(tīng)閾、骨膜穿孔率、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；有效組和無(wú)效組在術(shù)前氣導(dǎo)聽(tīng)閾、術(shù)前氣骨導(dǎo)差、中耳肉芽形成率、鐙骨固定率、耳漏分布和聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p程度方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術(shù)前氣導(dǎo)聽(tīng)閾、術(shù)前氣骨導(dǎo)差、中耳肉芽形成率、鐙骨固定率和聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p程度為影響自體骨重建聽(tīng)骨鏈效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 影響自體骨重建聽(tīng)骨鏈效果的單因素分析

表2 影響自體骨重建聽(tīng)骨鏈效果的多因素Logistic回歸分析

3 討論

慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤為耳科常見(jiàn)疾病，可致患者聽(tīng)力下降、鼓膜穿孔及流膿、面神經(jīng)骨管和內(nèi)耳迷路損壞，嚴(yán)重者可致面癱、腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥[10]。1952年Wullstein和Zollner首次提出鼓室成形術(shù)的概念。1965年美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì)將鼓室成形術(shù)分為3種類(lèi)型，分別為鼓膜成形術(shù)、鼓室成形術(shù)不伴乳突切除術(shù)和鼓室成形術(shù)伴乳突切除術(shù)[11]。我國(guó)依據(jù)自身情況將鼓室成形術(shù)分成四型，分別為Ia和Ib、Ⅲa、Ⅲb型[12]。

徹底清除病灶和聽(tīng)力重建是中耳手術(shù)的主要目標(biāo)。目前的手術(shù)成功率極高，但聽(tīng)力重建的技術(shù)有待進(jìn)一步發(fā)展，而難點(diǎn)之一就是骨贗復(fù)物的選擇[13]。合適的骨贗復(fù)物可有效重建聽(tīng)骨鏈，改善中耳和外耳道生理結(jié)構(gòu)，從而提髙聽(tīng)力功能。目前的骨贗復(fù)物可分為自體材料、同種異體材料和人工材料[14]。人工材料又可分為塑料、生物陶瓷、骨水泥、金屬、復(fù)合材料贗復(fù)物等[15]。塑料遠(yuǎn)期療效欠佳，排斥反應(yīng)發(fā)生率較高。生物陶瓷不易修剪、抗感染能力差。骨水泥與腦脊液接觸可致嚴(yán)重并發(fā)癥。復(fù)合材料贗復(fù)物目前技術(shù)尚不成熟，是今后的發(fā)展趨勢(shì)，金屬是目前主流的人工材料，但存在治療費(fèi)用昂貴，過(guò)于僵硬、易脫位等缺點(diǎn)。

自體材料包括殘余的聽(tīng)骨、軟骨、皮質(zhì)骨等。自體軟骨聽(tīng)骨鏈重建時(shí)易致振動(dòng)衰減，長(zhǎng)期使用后軟骨可發(fā)生軟化、萎縮、吸收和溶解等問(wèn)題[16]。殘余的聽(tīng)骨針對(duì)病變范圍較大患者治療效果不佳，易致術(shù)后干擾、膽脂瘤復(fù)發(fā)。本研究中采用自體皮質(zhì)骨顳骨進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建，結(jié)果顯示患者治療后氣導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差均得到顯著改善，而骨導(dǎo)聽(tīng)閾無(wú)影響。0.25、0.50、1.00和2.00 kHz頻率下氣導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差治療后均得到顯著改善，而4.00 kHz效果不顯著，頻率越小，治療效果越好。骨導(dǎo)聽(tīng)閾無(wú)影響可能是由于中耳炎對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中神經(jīng)傳導(dǎo)影響較小，故骨導(dǎo)聽(tīng)閾影響不大。

影響聽(tīng)骨鏈重建的影響因素較多，個(gè)體治療差異較大。研究[17]認(rèn)為，聽(tīng)骨鏈的效能、中耳換氣功能、病變程度和手術(shù)方法等均可顯著影響聽(tīng)骨鏈重建的療效。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前氣導(dǎo)聽(tīng)閾、術(shù)前氣骨導(dǎo)差、中耳肉芽形成率、鐙骨固定率、耳漏分布和聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p程度為影響治療效果的危險(xiǎn)因素，術(shù)前氣導(dǎo)聽(tīng)閾、術(shù)前氣骨導(dǎo)差、中耳肉芽形成率、鐙骨固定率和聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p程度為影響自體骨重建聽(tīng)骨鏈效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p程度、術(shù)前氣導(dǎo)聽(tīng)閾和術(shù)前氣骨導(dǎo)差均反映患耳術(shù)前的病變程度，患耳的病變程度為影響聽(tīng)力重建的最重要因素，術(shù)前的中耳危險(xiǎn)指數(shù)越高，預(yù)后效果越差，鼓室黏膜嚴(yán)重變性、肉芽增生、瘢痕粘連及復(fù)層鱗狀上皮生長(zhǎng)等均無(wú)法通過(guò)手術(shù)改善，是不可逆病變，這些因素可導(dǎo)致鐙骨固定不穩(wěn)，即使重建聽(tīng)骨鏈，亦可導(dǎo)致"骨柱"移位、倒塌和聽(tīng)力下降。

綜上所述，自體骨顳骨可有效用于聽(tīng)骨鏈重建，治療效果良好。術(shù)前氣導(dǎo)聽(tīng)閾、術(shù)前氣骨導(dǎo)差、中耳肉芽形成率、鐙骨固定率和聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p程度為影響自體骨重建聽(tīng)骨鏈效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。